城乡居民医保整合

2016城乡居民医保整合

　　2016城乡居民医保整合啦，国务院日前印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求。

　　2016年中国城乡医保并轨步伐加快了很多。相关数据显示，截至现在的就是已有19个省份实行统一的城乡医保政策，那么一些的城乡居民将享受同样的医保目录和报销比例。

　　今年1月，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)提出，各省(区、市)要于2016年6月底前对整合城乡医保制度作出规划和部署，各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。

　　截至目前，至少已有19个省份先后出台文件，部署城乡医保并轨。其中，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、宁夏、青海和新疆建设兵团在国务院文件发布之 前就已实现并轨，河北、湖北、内蒙古、江西、新疆、湖南、北京、广西、陕西、福建上半年先后出台文件，部署城乡医保整合。除此之外，还有13个省份的相关 政策正在酝酿。中金网8月22日

　　值得注意的是，在经办机构归属问题上，各地采取了不同策略。陕西省城乡居民医疗保险由卫生计生部门统一管理，医保中心主任原则上由同级医改办主任兼任。福 建省建立统一的医保管理体系，成立省医疗保障管理委员会，其下设医保办承担日常工作，医保办挂靠省财政厅，相对独立运作。其余17个地方则是将管理职能统 一至人社部门。根据《意见》确立的“六统一”思路，整合后的城乡居民医保将实现统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。因此，制度整合后，筹资水平和保障水平都会相应提高。

　　根据人社部公布的统计口径，城镇(城乡)居民基本医疗保险数据是指城镇居民医疗保险和人社部负责管理的城乡统筹居民医疗保险数据。2015年，新农合与城 镇(城乡)居民医保人均政府补助标准均为380元，但在个人缴费上，城镇(城乡)居民医疗保险缴费略高于新农合，因此两者的人均实际筹资分别为515元和 490.3元，个人缴费占基金收入的比例分别为22.6%和18%。从保障水平看，2015年新农合政策范围内住院费用报销比例约为75%，城镇(城乡) 居民医保政策范围内报销比例为68.6%。

　　专家表示，根据并轨“就宽不就窄，就高不就低”的原则，制度整合后，新农合参合人员的个人医保缴费将有所提高，城镇居民医疗保险参保人员的保障水平也将提升。此外，一位接受《经济参考报》记者采访的业内人士表示，随着药品目录的扩容，基层医疗用品市场可能迎来机会，怎样做好农村市场值得药企慎重考虑。公开信息显示，山东、广东、宁夏城乡医保并轨后，城乡居民统一使用基本医保药品目录，农民的可报销药品种类分别从1100种、1083种、918种扩大到2400种、2450种、2100种，医保用药的范围增加一倍多。

　　医疗保险要交多少年?

　　灵活就业人员医疗保险达到退休时享受医疗保险待遇的条件：2000年12月1日以前已参保加基本养老保险的个人参加基本医疗保险，达到法定退休年龄办理退休手续时，2003年元月1日以后单位缴费时间不计算缴费年限的，缴纳基本医疗保险实际连续缴费年限不得少于10年;2003年元月1日以后单位缴费时间计算缴费年限的，缴纳基本医疗保险实际连续缴费年限不得少于15年;2000年12月1日以后参加基本养老保险的个人参加基本医疗保险，达到法定退休年龄时，基本医疗保险实际连续缴费年限，男性不少于30年，女性不得少于25年;缴费年限不足的，应在其办理退休手续时，以当地上年度退休人员平均医疗费为基数，以自然年度计算，每年按10%的递增率，一次性补足年限的基本医疗保险费。

　　异地医保怎么报销?

　　经常到外地的企事业单位职工，外出前一定要填写《基本医疗保险异地居住就医申报表》、《城镇职工基本医疗保险探亲(出差)申报表》，报到医疗保险管理中心备案。当参保职工因病住院后，需及时通知单位，由单位填写《城镇职工基本医疗保险异地住院报告单》，在48小时内报医疗保险管理中心，医保中心将委托当地医保经办机构为患者提供就医服务。异地住院发生的费用先由个人垫付，出院后将住院病历复印件、医嘱单复印件、治疗用药明细表、原始发票、《城镇职工基本医疗保险异地住院报告单》、异地申报表复印件送到单位，由单位按规定时间送医疗保险管理中心。

　　退休人员医保政策

　　(一)未达年限者退休一次补足。根据政策，参保人达到退休年龄，享受退休人员基本医疗保险待遇的累计最低缴费年限为：男满30年、女满25年。职工退休时，应由管理单位在30日内持职工档案、退休审批表、基本医疗保险证卡到医保经办机构办理待遇审核手续。达到国家规定的退休年龄办理退休手续的人员，符合基本医疗保险缴费年限的，从其被批准退休的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。未达到最低缴费年限的'，用人单位和参保人以办理退休手续时的本市上年度职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

　　(二)退休人员医保报销比例。离休干部及建国前参加工作的退休职工，因公伤残人员，三期矽肺患者，二等一级残废军人因病住院，其医疗药费报销100%;退休职工工龄30年以上，其医疗药费报销90%;退休职工工龄21年至30年以下，其医疗药费报销85%;退休职工工龄满15至21年以下，其医疗药费报销80%;退休职工工龄不满15年的，其医疗药费报销75%;退职职工，其医疗药费报销75%;住院床铺费报销60%，无论任何住院方式，一律计收住院床铺费，医院未收的由公司收取。

　　医保的报销范围

　　(一)门、急诊医疗费用：在职职工年度内(1月1日-12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。

　　(二)结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。

　　(三)参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等)，作为医疗费用报销凭证。

　　(四)三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。

　　(五)住院医疗。医保缴够20年，才能享受退休后的医保报销。

　　住院医保报销流程

　　(一)城镇职工医保住院报销流程

　　入院时：有医保的患者，凭身份证办理社保登记手续，然后到病房住院。

　　出院时：医生安排患者出院，凭入院登记表及身份证到住院收费处办理出院结算手续。

　　(二)城镇居民医保住院报销流程

　　入院时：参保人员凭身份证和医生入院安排，先缴纳住院押金住院。

　　出院时：医生安排出院，到医院住院收费处办理出院费用结算。然后将住院单据、收费单据、参保的医保卡和身份证，到设立在医院的医保办进行现场结算，报销条件一定要符合居民医保报销条件的，报销比例是根据医院等级报销，还有医院设立了报销起点的。具体根据各地政策不一。

　　(三)新农合医保住院报销流程

　　入院时，参保人员凭身份证和医生的安排，先到医院住院收费处办理入院手续，缴纳住院押金。

　　出院时，根据医生的安排出院，办理出院手续和费用结算，然后将收据、住院单据、身份证、医保卡到医保办，办理住院报销。

　　重大疾病医疗保险报销

　　关于社会医疗保险报销问题，就诊医院不同医疗保险报销比例不同。假如一个人在医院用了10000元，如果是在一级医院就诊住院，那么就先减去500元;如果是在二级医院就诊住院，就先减去1000元;如果是三级医院就诊住院，就先减去2000元;之后再剔除“非医保用药费用”及“其它非医保范围费用”，剩下在职人员报80%，退休或者失业、无业50%。(注：医保报销只保甲类药品即医保用药，乙类为非医保用不可报销)。在职员工住院医疗报销报销比例医保住院，总费用除开自费部分、乙类费用先自付10%之后，超过医院医保门槛费的部分，享受统筹支付比例医院级别不同门槛费不同，享受统筹支付的比例也不同。职工医疗保险的比例百分之八十几。70岁以下退休人员的社会补充医疗保险为50%，而在缴费机构进行报销手续的时候，是需要准备医疗保险手册的复印件、诊疗费单据、收据、明细等等。

　　医疗保险不予报销项目

　　(一)服务项目类。挂号费、病历工本费。会诊费、出诊费(含家庭病床巡诊费)、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费、自请特别护士费等特需服务费用。

　　(二)非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫形手术的费用。各种减肥、增胖、增高项目。各种健康体检。各种预防、保健性的诊疗项目。各种医疗咨询、医务鉴定项目。

　　(三)医用材料类。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。埋藏式自动复律除颤器(ICD)。省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　(四)诊疗设备类。应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

　　(五)治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源。除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官移植或组织移植。近视眼矫形术。气功疗法、音乐疗法(精神病人除外)、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

　　(六)其它。各种不孕(育)症、性功能障碍的诊疗项目。各种科研性、临床验证性的诊疗项目。因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤自残所发生的一切费用。出国以及到港、澳、台地区探亲、开会、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用。除急诊、急救外，定点医疗机构进行的超出登记的诊疗科目范围以外的诊疗项目。定点医疗机构对外合作的诊疗项目。未列入省、市物价部门规定的医疗服务收费标准中的诊疗项目。

　　医保卡怎么办理?

　　1.领表和填表参保登记后，参保单位经办人将《社会保障(市民)卡申领表》双面复印后发给每位新参保人，并指导新参保人按照申领规则的要求填写申领表。

　　2.照相参保单位经办人于参保登记次月3日前，安排新参保人携带身份证(或军官证、护照)前往社保(市民)卡定点照相馆，拍摄社保(市民)卡数码照片，并将照片回执粘贴在申领表相应的位置。拍摄社保(市民)卡照片费用为4元/人次。

　　3.代收申领表和工本费请参保单位经办人于参保登记次月19日前，将新参保人已填写完整的《社会保障(市民)卡申领表》收齐，同时代收社保(市民)卡工本费20元/人。

　　4.交表、缴费并领卡医保开户银行将通知参保单位于参保登记次月19日后，前往广州市医保中心办理交表、缴费及领卡手续。交表、缴费和领卡流程：可集中在医保中心服务大厅各指定窗口办理。

　　5.发卡参保单位经办人须在领卡后一周内将社保(市民)卡发放给参保人。

　　医保卡怎么用?

　　1.持有医保卡的人员在定点医院看病时，不住院的情况下可凭医保卡直接在POS机上刷卡使用，即支付诊疗费、药费等。注意要在医保指定的窗口办理，医保卡不能提取现金或进行转帐使用。

　　2.如果医保患者在医保定点医院住院，可以出具医保卡，让统一的医保结算系统读取参保人资料，办理住院号，在出院结算时，医保系统就不收取你“该报销的”部分(即已经报销了一部分)。具体报销比例各个地方不一样。一般根据实际花销的额度，例如花一万报销比例大约在55%-65%之间。

　　3.在一般的医保指定药店，我们买药时可以用医保卡直接刷卡支付就可以了。但要保证医保卡里有足够的钱，如果钱不够要自己再把钱补上。

　　4.医保卡在医保定点医院就诊使用是实名制的，因此只有本人才可以使用，他人不能借用。同样的如果你用别人的医保卡，也是不能使用。

　　5.新办理的医保卡需要等资金到位才可以使用。因此要查好医保卡余额再使用。每个月医保卡里最低是40元左右，如果缴纳医疗保险费越高，每月卡里钱越多。

　　医保卡怎么查询

　　1.可持本人身份证、社会保障卡或医疗保险卡到各 区县医保中心、街道(镇)医保事务服务点申办医保查询密码。

　　2.社会医疗保险都是在自己所属的地购买，正因为个人购买的社会医疗保险所属地不同，我们在查询的时候就必须要去参保地社保网查询。各地不同登陆所在城市的劳动保障网或社会保险业务网站。通过网站的查询密码认证。该查询提供以下查询：个人帐户基本信息。包括职退状态、参保办法、帐户状态、当年帐户余额、历年帐户余额、门急诊当前待遇状态、住院当前待遇状态等。个人帐户清算信息。包括上一医保年度个人每月缴费额、个人帐户注入额、年度清算额等信息。个人年度累计医疗费用信息。包括本医保年度个人门急诊、住院、 急诊观察室、门诊大病、家庭病床、购药累计医疗费用等信息。医保就医明细费用信息。本人最近12个月内在定点医院或定点药店发生的医保就医明细费用信息。

　　医保卡丢失怎么办?

　　1.如果是在居委会办理的城镇居民医疗保险，或者是在农村办理的农保，那么需要先到居委会或者村委会出具医保卡遗失证明(一般在证明里面注明本人基本信息以及医保卡的序号、户号和个人号)，然后拿该证明，同时携带身份证户口本到当地的便民服务中心或者直接到医保中心去申请补办医保卡。

　　2.如果是单位里统一保的职工医疗保险，那么一般情况下是由单位里负责这一块的工作人员帮职工办理补办手续的，我们这边是由财务办公室的工作人员负责办理，一般不会由职工个人办理。

　　3.如果是学生在学校里办理的医疗保险，医疗卡遗失的时候，可以咨询辅导员或者班主任，向学校申请补办手续，一般情况下也是由学校统一补办，有些学校的医保卡和银行卡是互通的，也可以在学校出具证明以后有学生个人向银行挂失补办。

　　医保卡挂失期间如何就诊?

　　参保人员在挂失、换卡期间需要就诊的，可在就诊的定点医疗机构先行垫付所发生的医疗费用，并复印1份《挂失申请书》，或到市医保中心开具挂失证明单，待领到新卡后可到原就诊的定点医疗机构报销。医保卡丢失会给参保人员带来诸多不便。按照规定，参保人员不慎遗失或损坏IC卡时，应及时到市医疗保险中心办理挂失、补办手续。若医保卡在挂失前被冒用，造成的经济损失由参保人员自行承担。参保人员在IC卡挂失期间发生的定点医疗机构门诊医疗费，医保中心不予结算。但工作人员也表示，如果参保人在医保卡丢失期间，因急诊或急救需住院，医保中心也可以特事特办，协助参保人享受正常的医保待遇。在这种情况下，患者或家属应向医院声明患者为参保人员，并及时与医保中心联系。

　　医保卡应怎样防盗刷?

　　拿到医保卡，立即将初始密码进行更改。一旦发现遗失，马上挂失(拨打：12333)。如身份证也随卡遗失，可携带户口本到所在区医保分中心柜台办理挂失。

　　城乡居民医保整合不会对医保基金构成大风险

　　人力资源和社会保障部新闻发言人李忠在今天召开的新闻发布会上表示，城乡居民医保整合使群众能够得到更多的实惠，报销的比例也会相应提高，这一系列实惠的背后确实会对医保基金形成一定的压力，但是这些都属于合理的改革成本，城乡居民医保整合不会对医保基金构成大风险。

　　李忠表示，20个省份出台了城乡居民医保整合制度相关文件，目前三分之二的省份完成了建立统一的城乡居民医疗保险制度的工作，其他省份也在做相应的规划，加快这项工作进程。

　　李忠说，这项制度整合使群众能够得到更多的实惠，比如在医保目录方面，原来新农合的目录偏窄，城乡居民医保的目录相对更宽一些，在目录使用上会进一步扩大。此外，在定点医疗机构的选择上也会扩大，原来可能有一些群体是实行县级统筹，在县域看病，整合之后可以去更高层次的地区，比如患者可以到地级城市看病。同时，报销的比例也会相应提高。

　　李忠指出，这一系列实惠的背后确实会对医保基金形成一定压力，但是这些都属于合理的改革成本。目前从已经合并的情况来看，医保基金总体上还是在可控的范围内。一方面，统筹层次的提高、参保人数的增加可以在更高层次、更大范围内实现基金统筹，也就是说，社会保险的大数法则能够得到更好的发挥。另一方面，我国现在正深入推进“三医联动”，深化医疗卫生体制改革，随着改革推进，特别是逐步实行医保支付方式的改革，会进一步加强基金的管理，加强医疗服务的监管。通过采取综合措施，对医保基金的影响是有限的。

　　李忠强调，目前医疗保险基金能够实现平稳运行，广大参保人员的医疗保障待遇能够得到有效的保障。

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