北京市房屋租赁合同居间成交版
甲方与乙方在丙方的居间撮合下,在平等、自愿的基础上,就房屋租赁的有关事宜达成北京市房屋租赁合同居间成交版如下:
出租人(甲方)____________________证件类型及编号:____________________
承租人(乙方)____________________证件类型及编号:____________________
居间人(丙方)____________________备案证明编号:_____________________
依据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定,甲方与乙方在丙方的居间撮合下,在平等、自愿的基础上,就房屋租赁的有关事宜达成协议如下:
第一条 房屋基本情况
(一)房屋坐落于北京市_____区(县)_______________街道办事处(乡镇)____________________,建筑面积_______________平方米。
(二)房屋权属状况:甲方持有(□房屋所有权证/□公有住房租赁合同/□房屋买卖合同/□其他房屋来源证明文件),房屋所有权证书编号:_______________或房屋来源证明名称:_______________,房屋所有权人(公有住房承租人、购房人)姓名或名称:_______________,房屋(□是/□否)已设定了抵押。
第二条 房屋租赁情况及登记备案
(一)租赁用途:_____________;如租赁用途为居住的,居住人数为:_____________,最多不超过_______人。
(二)如租赁用途为居住的,甲方应自与乙方订立本合同之日起7日内,到房屋所在地的社区来京人员和出租房屋服务站办理房屋出租登记手续。对多人居住的出租房屋,乙方应将居住人员情况告知甲方,甲方应当建立居住人员登记簿,并按规定报送服务站。本合同变更或者终止的,甲方应自合同变更或者终止之日起5日内,到房屋所在地的社区来京人员和出租房屋服务站办理登记变更、注销手续。在本合同有效期内,居住人员发生变更的,乙方应当自变更之日起2日内告知服务站,办理变更登记手续。
居住人员中有外地来京人员的,甲方应提供相关证明,督促和协助乙方到当地公安派出所办理暂住证;居住人员中有境外人员的,(□甲方/□乙方)应自订立本合同之时起24小时内到当地公安派出所办理住宿登记手续。
租赁用途为非居住的,甲方应自订立房屋租赁合同之日起30日内,到房屋所在地的房屋行政管理部门办理房屋租赁合同备案手续。
第三条 租赁期限
(一)房屋租赁期自______年____月____日至______年____月____日,共计______年____个月。甲方应于______年____月____日前将房屋按约定条件交付给乙方。《房屋交割清单》(见附件一)经甲乙双方交验签字盖章并移交房门钥匙及________________________后视为交付完成。
(二)租赁期满或合同解除后,甲方有权收回房屋,乙方应按照原状返还房屋及其附属物品、设备设施。甲乙双方应对房屋和附属物品、设备设施及水电使用等情况进行验收,结清各自应当承担的费用。
乙方继续承租的,应提前____日向甲方提出(□书面/□口头)续租要求,协商一致后双方重新签订房屋租赁合同。
第四条 租金及押金
(一)租金标准及支付方式:____________元/(□月/□季/□半年/□年),租金总计:__________________人民币 元整(¥:__________________)
支付方式:________(□现金/□转帐支票/□银行汇款),______押 ______付 ,各期租金支付日期: ____________,____________ ,______________________________.
(二)押金:人民币________元整(¥:________________)租赁期满或合同解除后,房屋租赁押金除抵扣应由乙方承担的费用、租金,以及乙方应当承担的违约赔偿责任外,剩余部分应如数返还给乙方。
第五条 其他相关费用的承担方式
租赁期内的下列费用中,________________由甲方承担,________________由乙方承担:(1)水费(2)电费(3)电话费(4)电视收视费(5)供暖费(6)燃气费(7)物业管理费(8)房屋租赁税费(9)卫生费(10)上网费(11)车位费(12)室内设施维修费(13)_____________________费用。
本合同中未列明的与房屋有关的其他费用均由甲方承担。如乙方垫付了应由甲方支付的费用,甲方应根据乙方出示的相关缴费凭据向乙方返还相应费用。
第六条 居间服务
(一)丙方应当认真负责地为甲乙双方订立房屋租赁合同提供机会或媒介服务,如实报告有关订立房屋租赁合同的事项,并协助甲乙双方办理物业交验。
(二)本合同签订后(□即时/□_____日内),甲方应向丙方支付月租金的 %即人民币__________元整(¥:_______________)作为佣金,支付方式:□现金/□转帐支票/□银行汇款;乙方应向丙方支付月租金的__________%即人民币__________元整(¥:_______________)作为佣金,支付方式:□现金/□转帐支票/□银行汇款。甲乙双方支付的佣金总合应不超过月租金标准。
(三)本合同签订后,如租赁双方解除、中止或变更租赁关系的,租赁双方仍应向丙方支付所约定的佣金。
第七条 房屋维护及维修
(一)甲方应保证出租房屋的建筑结构和设备设施符合建筑、消防、治安、卫生等方面的安全条件,不得危及人身安全;乙方保证遵守国家、北京市的法律法规规定以及房屋所在小区的物业管理规约。
(二)租赁期内,甲乙双方应共同保障该房屋及其附属物品、设备设施处于适用和安全的状态:
1、对于该房屋及其附属物品、设备设施因自然属性或合理使用而导致的损耗,乙方应及时通知甲方修复。甲方应在接到乙方通知后的_____日内进行维修。逾期不维修的,乙方可代为维修,费用由甲方承担。因维修房屋影响乙方使用的,应相应减少租金或延长租赁期限。
2、因乙方保管不当或不合理使用,致使该房屋及其附属物品、设备设施发生损坏或故障的,乙方应负责维修或承担赔偿责任。
第八条 转租
除甲乙双方另有约定以外,乙方需事先征得甲方书面同意,方可在租赁期内将房屋部分或全部转租给他人,并就受转租人的行为向甲方承担责任。
第九条 合同解除
(一)经甲乙双方协商一致,可以解除本合同。
(二)因不可抗力导致本合同无法继续履行的,本合同自行解除。
(三)甲方有下列情形之一的,乙方有权单方解除合同:
1、迟延交付房屋达______日的。
2、交付的房屋严重不符合合同约定或影响乙方安全、健康的。
3、不承担约定的维修义务,致使乙方无法正常使用房屋的。
4、_________________________________________________________________.
(四)乙方有下列情形之一的,甲方有权单方解除合同,收回房屋:
1、不按照约定支付租金达______日的。
2、欠缴各项费用达____________元的。
3、擅自改变房屋用途的。
4、擅自拆改变动或损坏房屋主体结构的。
5、保管不当或不合理使用导致附属物品、设备设施损坏并拒不赔偿的。
6、利用房屋从事违法活动、损害公共利益或者妨碍他人正常工作、生活的。
7、擅自将房屋转租给第三人的。
8、_________________________________________________________________.
(五)其他法定的合同解除情形。
第十条 违约责任
(一)甲方有第九条第三款约定的情形之一的,应按月租金的_____%向乙方支付违约金;乙方有第九条第四款约定的情形之一的,应按月租金的_____%向甲方支付违约金,甲方并可要求乙方将房屋恢复原状或赔偿相应损失。
(二)租赁期内,甲方需提前收回该房屋的,或乙方需提前退租的,应提前_____日通知对方,并按月租金的_____%支付违约金,甲方还应退还相应的租金。
(三)因甲方未按约定履行维修义务造成乙方人身、财产损失的,甲方应承担赔偿责任。
(四)甲方未按约定时间交付该房屋或者乙方不按约定支付租金但未达到解除合同条件的,以及乙方未按约定时间返还房屋的,应按_________________________标准支付违约金。
(五)丙方提供虚假信息、隐瞒重要事实或有恶意串通行为的,除退还已收取的佣金外,还应赔偿由此给甲方或乙方造成的损失。
(六)_________________________________________________________________.
第十一条 合同争议的解决办法
本合同项下发生的争议,由三方当事人协商解决;协商不成的,依法向有管辖权的人民法院起诉,或按照另行达成的仲裁条款或仲裁协议申请仲裁。
第十二条 其他约定事项
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
本合同经三方签字盖章后生效。本合同(及附件)一式_____份,其中甲方执_____份,乙方执 _____份,丙方执_____份,_______________执_____份。
本合同生效后,各方对合同内容的变更或补充应采取书面形式,作为本合同的附件。附件与本合同具有同等的法律效力。
出租人(甲方)签章: 承租人(乙方)签章:
委托代理人: 国籍:
联系方式: 委托代理人:
联系方式:
年 月 日 年 月 日
居间人(丙方)签章: 经纪执业人员签字:
联系方式: 资格注册证书编号:
年 月 日
出租方(甲方):
承租方(乙方):
依据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定,甲乙双方在平等、自愿的基础上,就房屋租赁的有关事宜达成协议如下:
第一条 房屋基本情况 该房屋坐落于北京市______区(县)________________________________.
该房屋为:楼房____室____厅____卫,平房____间,建筑面积______________平方米,使用面积____________平方
米,装修状况__________________,其他条件为______________________________________________________,该
房屋(□已/□未)设定抵押。
第二条 房屋权属状况
该房屋权属状况为第______种:
(一)甲方对该房屋享有所有权的,甲方或其代理人应向乙方出示房屋所有权证,证书编号为:________________________________.
(二)甲方对该房屋享有转租权的,甲方或其代理人应向乙方出示房屋所有权人允许甲方转租该房屋的书面凭证,
该凭证为:__________________________.
第三条房屋用途 该房屋用途为:__________________________.乙方保证,在租赁期内未征得甲方书面同意以及按
规定经有关部门审核批准前,不擅自改变该房屋的用途。
第四条交验身份
(一)甲方应向乙方出示(□身份证/□营业执照)及____________等真实有效的身份证明。
(二)乙方应向甲方出示(□身份证/□营业执照)及____________等真实有效的身份证明。
第五条房屋改善
(一)甲方应在本合同签订后______日内对该房屋做如下改善:________________________________________________________________________,改善房屋的费用由(□甲方/□乙方)承担。
(二)甲方(□是/□否)允许乙方对该房屋进行装修、装饰或添置新物。装修、装饰或添置新物的范围是:________________________________________________________________________________________________________,双方也可另行书面约定。
第六条租赁期限
(一)房屋租赁期自________年____月____日至________年____月____日,共计____年____个月。(期限超过20年的,超过部分无效。)
(二)租赁期满,甲方有权收回该房屋。乙方有意继续承租的,应提前______日向甲方提出(□书面/□口头)续租要求,征得同意后甲乙双方重新签订房屋租赁合同。如乙方继续使用租赁房屋甲方未提出异议的,本合同继续有效,租赁期限为不定期,双方均有权随时解除合同,但应提前______日(□书面/□口头)通知对方。
第七条租金
(一)租金标准:________________元/(□月/□季/□半年/□年),租金总计:__________________________元(大写:________________________________元)。该房屋租金________(□年/□月)不变,自第________(□年/□月)起,双方可协商对租金进行调整。有关调整事宜由双方另行约定。
(二)租金支付时间:________,__________,________,__________,__________________________________________________________________________________.
(三)租金支付方式:(□甲方直接收取/□甲方代理人直接收取/□甲方代理人为房地产经纪机构的,乙方应在 银行开立帐户,通过该帐户支付租金,房地产经纪机构不得直接向乙方收取租金,但乙方未按期到银行支付租金的除外。房地产经纪机构应于本合同签订之日起3个工作日内应将其中一份合同送交 银行。)
(四)甲方或其代理人收取租金后,应向乙方开具收款凭证。
第八条房屋租赁保证金
(一)甲方交付该房屋时,乙方(□是/□否)向甲方支付房屋租赁保证金,具体金额为: 元(大写:______________________________元)。
(二)租赁期满或合同解除后,房屋租赁保证金除抵扣应由乙方承担的费用、租金、以及乙方应承担的违约赔偿责任外,剩余部分应如数返还乙方。
第九条其他费用 租赁期内,与该房屋有关各项费用的承担方式为:
(一)乙方承担(□水费/□电费/□电话费/□电视收视费/□供暖费/□燃气费/□物业管理费/□____________________________)等费用。乙方应保存并向甲方出示相关缴费凭据。
(二)房屋租赁税费以及本合同中未列明的其他费用均由甲方承担。
第十条房屋的交付及返还
(一)交付:甲方应于________年____月____日前将房屋按约定条件交付给乙方。《房屋附属设施、设备清单》经双方交验签字盖章并移交房门钥匙及________________________后视为交付完成。
(二)返还:租赁期满或合同解除后,乙方应返还该房屋及其附属设施。甲乙双方验收认可后在《房屋附属设施、设备清单》上签字盖章。甲乙双方应结清各自应当承担的费用。乙方添置的新物可由其自行收回,而对于乙方装饰、装修的部分,具体处理方法为(□乙方恢复原状/□乙方向甲方支付恢复原状所需费用/□乙方放弃收回/□归甲方所有但甲方折价补偿)。返还后对于该房屋内乙方未经甲方同意遗留的物品,甲方有权自行处置。
第十一条房屋及附属设施的维护
(一)租赁期内,甲方应保障该房屋及其附属设施处于适用和安全的状态。乙方发现该房屋及其附属设施有损坏或故障时,应及时通知甲方修复。 甲方应在接到乙方通知后的______日内进行维修。逾期不维修的,乙方可代为维修,费用由甲方承担。因维修房屋影响乙方使用的,应相应减少租金或延长租赁期限。
(二)对于乙方的装修、改善和增设的他物甲方不承担维修的义务。
(三)乙方应合理使用并爱护该房屋及其附属设施。因乙方保管不当或不合理使用,致使该房屋及其附属设施发生损坏或故障的,乙方应负责维修或承担赔偿责任。如乙方拒不维修或拒不承担赔偿责任的,甲方可代为维修或购置新物,费用由乙方承担。
(四)对于该房屋及其附属设施因自然属性或合理使用而导致的损耗,乙方不承担责任。
第十二条转租
(一)除甲乙双方另有约定以外,乙方需事先征得甲方书面同意,方可在租赁期内将该房屋部分或全部转租给他人。
(二)乙方转租该房屋,应按规定与接受转租方订立书面转租合同,并向房屋租赁管理行政机关办理房屋租赁合同登记备案手续。
(三)接受转租方对该房屋及其附属设施造成损坏的,应由乙方向甲方承担赔偿责任。
第十三条所有权变动
(一)租赁期内甲方转让该房屋的,甲方应当提前______日书面通知乙方,乙方在同等条件下享有优先于第三人购买的权利。
(二)租赁期内该房屋所有权发生变动的,本合同在乙方与新所有权人之间具有法律效力。
第十四条合同的解除
(一)经甲乙双方协商一致,可以解除本合同。
(二)有下列情形之一的,本合同终止,甲乙双方互不承担违约责任:
1、该房屋因城市建设需要被依法列入房屋拆迁范围的。
2、因地震、火灾等不可抗力致使房屋毁损、灭失或造成其他损失的。
(三)甲方有下列情形之一的,乙方有权单方解除合同:
1、未按约定时间交付该房屋达________日的。
2、交付的房屋不符合合同约定严重影响乙方使用的。
3、不承担约定的维修义务致使乙方无法正常使用该房屋的。
4、交付的房屋危及乙方安全或者健康的。
5、其他:__________________________________________________________.
(四)乙方有下列情形之一的,甲方有权单方解除合同,收回该房屋:
1、不支付或者不按照约定支付租金达____日的。
2、欠缴各项费用达______________________元的。
3、擅自改变该房屋用途的。
4、擅自拆改变动或损坏房屋主体结构的。
5、擅自将该房屋转租给第三人的。
6、利用该房屋从事违法活动的。
7、其他:__________________________________________________________.
第十五条违约责任
(一)甲方有本合同第十四条第三款约定的情形之一的,应按月租金的__________%向乙方支付违约金。
(二)因甲方未按约定履行维修义务造成乙方人身、财产损失的,甲方应承担赔偿责任。
(三)租赁期内,甲方需提前收回该房屋的,应提前________日通知乙方,将已收取的租金余额退还乙方并按月租金的________%支付违约金。
(四)乙方有本合同第十四条第四款约定的情形之一的,应按月租金的__________%向甲方支付违约金。
(五)乙方擅自对该房屋进行装修、装饰或添置新物的,甲方可以要求乙方恢复原状或者赔偿损失。
(六)租赁期内,乙方需提前退租的,应提前__________日通知甲方,并按月租金的________%支付违约金。
(七)甲方未按约定时间交付该房屋或者乙方不按约定支付租金但未达到解除合同条件的,以及乙方未按约定时间返还房屋的,应按__________________标准支付违约金。
(八)其他:____________________________________________________________.
第十六条无权代理 由甲方代理人代为签订本合同并办理相关事宜的,甲方代理人和乙方应在甲方开具的授权委托书或出租代理合同的授权范围内确定本合同具体条款,甲方代理人超越代理权或代理权终止后的代理行为,未经甲方书面追认的,对甲方不发生法律效力。
第十七条合同争议的解决办法 本合同项下发生的争议,由双方当事人协商解决或申请调解解决;协商或调解不成的,依法向 人民法院起诉,或按照另行达成的仲裁条款或仲裁协议申请仲裁。
第十八条其他约定事项
(一) .
(二) .
(三) . .
本合同经甲乙双方签字盖章后生效。本合同(及附件)一式________份,其中甲方执____份,乙方执____份,房屋租赁管理行政机关备案一份, 执 ____份。
本合同生效后,双方对合同内容的变更或补充应采取书面形式,作为本合同的附件。附件与本合同具有同等的法律效力。
出租方(甲方)签章: 承租方(乙方)签章:
住所: 住所:
证照号码: 证照号码:
法定代表人: 法定代表人:
电话: 电话:
委托代理人: 委托代理人:
电话: 电话:
签约时间: 年 月 日
签约地点:
合同编号:___________
出租人(甲方)______________________证件类型及编号:______________________
承租人(乙方)______________________证件类型及编号:______________________
依据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定,甲乙双方在平等、自愿的基础上,就房屋租赁的有关事宜达成协议如下:
第一条 房屋基本情况
(一)房屋坐落于北京市______区(县)___________街道办事处_____________(乡镇),建筑面积_________ 平方米。
(二)房屋权属状况:甲方持有(□房屋所有权证/□公有住房租赁合同/□房屋买卖合同/□其他房屋来源证明文件),房屋所有权证书编号:__________________或房屋来源证明名称:__________________,房屋所有权人(公有住房承租人、购房人)姓名或名称:__________________,房屋(□是/□否)已设定了抵押。
第二条 房屋租赁情况及登记备案
(一)租赁用途:__________________;如租赁用途为居住的,居住人数为:__________________,最多不超过______人。
(二)如租赁用途为居住的,甲方应自与乙方订立本合同之日起______日内,到房屋所在地的社区来京人员和出租房屋服务站办理房屋出租登记手续。对多人居住的,乙方应将居住人员情况告知甲方,甲方应建立居住人员登记簿,并按规定报送服务站。本合同变更或者终止的,甲方应自合同变更或者终止之日起______日内,到房屋所在地的社区来京人员和出租房屋服务站办理登记变更、注销手续。在本合同有效期内,居住人员发生变更的,乙方应当自变更之日起______日内告知服务站,办理变更登记手续。
居住人员中有外地来京人员的',甲方应提供相关证明,督促和协助乙方到当地公安派出所办理暂住证;居住人员中有境外人员的,(□甲方/□乙方)应自订立本合同之时起______小时内到当地公安派出所办理住宿登记手续。
租赁用途为非居住的,甲方应自订立房屋租赁合同之日起______日内,到房屋所在地的房屋行政管理部门办理房屋租赁合同备案手续。
第三条 租赁期限
(一)房屋租赁期自______年______月______日至______年______月______日,共计______年______个月。甲方应于______年______月______日前将房屋按约定条件交付给乙方。《房屋交割清单》(见附件一)经甲乙双方交验签字盖章并移交房门钥匙及______________后视为交付完成。
(二)租赁期满或合同解除后,甲方有权收回房屋,乙方应按照原状返还房屋及其附属物品、设备设施。甲乙双方应对房屋和附属物品、设备设施及水电使用等情况进行验收,结清各自应当承担的费用。
乙方继续承租的,应提前______日向甲方提出(□书面/□口头)续租要求,协商一致后双方重新签订房屋租赁合同。
第四条 租金及押金
(一)租金标准及支付方式:______元/(□月/□季/□半年/□年),租金总计:人民币____________元整(¥:__________________)
支付方式:______(□现金/□转账支票/□银行汇款),押______付______,各期租金支付日期:____________,____________,____________________________________.
(二)押金:人民币____________元整(¥:__________________)租赁期满或合同解除后,房屋租赁押金除抵扣应由乙方承担的费用、租金,以及乙方应当承担的违约赔偿责任外,剩余部分应如数返还给乙方。
第五条 其他相关费用的承担方式
租赁期内的下列费用中,____________由甲方承担,____________由乙方承担:(1)水费(2)电费(3)电话费(4)电视收视费(5)供暖费(6)燃气费(7)物业管理费(8)房屋租赁税费(9)卫生费(10)上网费(11)车位费(12)室内设施维修费(13) ___________费用。
本合同中未列明的与房屋有关的其他费用均由甲方承担。如乙方垫付了应由甲方支付的费用,甲方应根据乙方出示的相关缴费凭据向乙方返还相应费用。
第六条 房屋维护及维修
(一)甲方应保证房屋的建筑结构和设备设施符合建筑、消防、治安、卫生等方面的安全条件,不得危及人身安全;承租人保证遵守国家、北京市的法律法规规定以及房屋所在小区的物业管理规约。
(二)租赁期内,甲乙双方应共同保障房屋及其附属物品、设备设施处于适用和安全的状态:
1.对于房屋及其附属物品、设备设施因自然属性或合理使用而导致的损耗,乙方应及时通知甲方修复。甲方应在接到乙方通知后的______日内进行维修。逾期不维修的,乙方可代为维修,费用由甲方承担。因维修房屋影响乙方使用的,应相应减少租金或延长租赁期限。
2.因乙方保管不当或不合理使用,致使房屋及其附属物品、设备设施发生损坏或故障的,乙方应负责维修或承担赔偿责任。
第七条 转租
除甲乙双方另有约定以外,乙方需事先征得甲方书面同意,方可在租赁期内将房屋部分或全部转租给他人,并就受转租人的行为向甲方承担责任。
第八条 合同解除
(一)经甲乙双方协商一致,可以解除本合同。
(二)因不可抗力导致本合同无法继续履行的,本合同自行解除。
(三)甲方有下列情形之一的,乙方有权单方解除合同:
1.迟延交付房屋达________日的。
2.交付的房屋严重不符合合同约定或影响乙方安全、健康的。
3.不承担约定的维修义务,致使乙方无法正常使用房屋的。
4、___________________________________________________.
(四)乙方有下列情形之一的,甲方有权单方解除合同,收回房屋:
1.不按照约定支付租金达________日的。
2.欠缴各项费用达________________元的。
3.擅自改变房屋用途的。
4.擅自拆改变动或损坏房屋主体结构的。
5.保管不当或不合理使用导致附属物品、设备设施损坏并拒不赔偿的。
6.利用房屋从事违法活动、损害公共利益或者妨碍他人正常工作、生活的。
7.擅自将房屋转租给第三人的。
8、___________________________________________________.
(五)其他法定的合同解除情形。
第九条 违约责任
(一)甲方有第八条第三款约定的情形之一的,应按月租金的________%向乙方支付违约金;乙方有第八条第四款约定的情形之一的,应按月租金的________%向甲方支付违约金,甲方并可要求乙方将房屋恢复原状或赔偿相应损失。
(二)租赁期内,甲方需提前收回房屋的,或乙方需提前退租的,应提前________日通知对方,并按月租金的________%向对方支付违约金;甲方还应退还相应的租金。
(三)因甲方未按约定履行维修义务造成乙方人身、财产损失的,甲方应承担赔偿责任。
(四)甲方未按约定时间交付房屋或者乙方不按约定支付租金但未达到解除合同条件的,以及乙方未按约定时间返还房屋的,应按 标准支付违约金。
(五)________________________________________________.
第十条 合同争议的解决办法
本合同项下发生的争议,由双方当事人协商解决;协商不成的,依法向有管辖权的人民法院起诉,或按照另行达成的仲裁条款或仲裁协议申请仲裁。
第十一条 其他约定事项________________________________.
本合同经双方签字盖章后生效。本合同(及附件)一式_____份,其中甲方执_____份,乙方执____份,____________执_____份。
本合同生效后,双方对合同内容的变更或补充应采取书面形式,作为本合同的附件。附件与本合同具有同等的法律效力。
出租人(甲方)签章:______________
委托代理人:______________________
联系方式:________________________
承租人(乙方)签章:______________
国籍:____________________________
委托代理人:______________________
联系方式:________________________
______________年_______月_______日
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