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搬运装卸合同

搬运装卸合同



搬运装卸合同

  在不断进步的社会中,能够利用到合同的场合越来越多,签订合同能平衡双方当事人的平等地位。那么大家知道合同的格式吗?下面是小编精心整理的搬运装卸合同,希望能够帮助到大家。

搬运装卸合同1

  甲方:_____________________________

  法定代表人:_______________________

  委托代理人:_______________________

  通讯地址:_________________________

  联系方式:_________________________

  乙方:_____________________________

  法定代表人:_______________________

  通讯地址:_________________________

  联系方式:_________________________

  依据《中华人民共和国合同法》等法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、互惠、诚实、信用的基础上,甲方将所有由甲方付装卸费的来货、出货的搬运装卸工作外包给乙方,并达成如下协议:

  第一条协议方式

  由乙方安排人员,甲方负责提供必要的作业场所与工具(手叉车、卡板等),其他用品乙方自备。

  第二条协议期限

  _______年_____月_____日至_______年_____月_____日(最多6个月)

  第三条合同价款

  1、成品型材装车/摆放整齐25元/吨,原料卸货/打包/放到指定的位置15元/吨(公司付款)。

  2、不良品退货,装车由送货司机提供。(不超过30元/吨)

  第四条结算方式与期限

  1、甲方采取月结付款方式将每月费用付给乙方。

  2、甲方采用汇款方式将每月费用转账至乙方提供的银行账号:开户名:_____________,开户行:_______________,银行账号:___________________。

  3、甲方付给乙方的费用中含有乙方人员意外伤害保险费用。

  第五条甲方的责任

  1、甲方应及时的为乙方提供必要的作业场所与工具(手叉车、卡板等)。

  2、甲方有义务将甲方的管理制度告知乙方。

  3、甲方不得将该项目外包给其他第三方。

  4、甲方应积极协助乙方的工作,提供必要的人员现场指导乙方的工作。

  第六条乙方的责任

  1、乙方应当善待甲方提供的各种工具,不得故意毁坏,如有人为损坏,按照甲方的购买价格予以赔偿。

  2、乙方应按照甲方的要求将货物装卸到甲方指定的地点和位置并且按照甲方的要求摆放整齐,将存放过程通道清扫干净。

  3、乙方人员在搬运过程中应尽到善意义务,如因乙方原因造成甲方货物损坏或丢失的乙方应负责赔偿。

  4、乙方需保持通讯联络24小时畅通并且在接到甲方通知半小时内到达指定地点(沙井范围)。

  5、乙方需提供足够的.搬运装卸人员以保证原料15T/小时,成品8T/小时以上保证装卸速度,乙方人员进入甲方工作场所应当遵守甲方的规章制度并服从甲方安排。

  6、因天气,公司成品出货,可然会影响装卸货物,乙方要配合甲方将指定的货物装卸完毕。

  7、乙方应为搬运人员购买意外保险,搬运人员在工作中如有伤亡,乙方承担全部责任,甲方不承担任何责任。

  第七条违约责任

  1、甲方未为乙方提供合同约定的场所和工具的或因甲方的原因导致乙方无法正常工作,乙方有权将单车装卸时间相应顺延。

  2、乙方接到甲方通知后未在约定的时间内赶赴甲方指定地点,甲方有权要求乙方承担_______违约金,如乙方接到甲方通知后迟到超过_______小时,甲方视为乙方未提前30天通知甲方单独解除本合同。

  3、乙方未提前一个月通知甲方解除合同的,乙方需承担_______元违约金。

  第八条其他事项

  1、其他未尽事宜,双方应本着友好互利原则协商解决。

  2、本合同一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方(盖章):____________________乙方(签字):____________________

  委托代理人(签字):____________法定代表人(签章):____________

  ______年_____月_____日______年_____月_____日

搬运装卸合同2

  甲方:

  乙方:

  甲方委托乙方对石英砂装卸搬运费每月预先垫支给搬运工,搬运完成后,甲方应将所产生的搬运费返还给乙方,经双方协商,乙方同意协助甲方共同完成石英砂装卸搬运工作,并按以下条款签订本协议。

  一、装卸搬运的范围及内容

  1、甲方所购砂石材料及其他临时性的装卸车及搬运。

  2、乙方按照甲方要求将货物搬运至指定的'地点。

  二、装卸搬运价格

  甲方按实际装卸搬运数量10元/吨结算(税金由甲方承担),由乙方代甲方暂时垫支搬运费。

  三、支付方式

  装卸搬运完毕后,乙方负责将每月搬运签收单汇总后报送甲方作为结算依据,经核实后按实际费用进行结算,乙方须向甲方出具正规发票。

  四、双方责任

  1、乙方负责找搬运工将甲方的货物装卸搬运到指定地点,并按甲方要求合理摆放。

  2、乙方应及时准确,保质保量的完成甲方管理人员交给的装卸任务,如遇特殊情况,应服从管理人员安排,直到完成任务为止。如完不成甲方安排的装卸任务,甲方额外付出的装卸费用,全部从乙方工资中扣除。

  3、乙方必须加强卸车人员的安全管理,乙方装卸人员在装卸搬运过程中如发生任何人身安全事故,由乙方自行解决并承担法律责任,甲方概不负责。

  五、其他条款

  本协议一式贰份,均具同等效力。本协议在双方签字盖章后即生效。

  甲方(盖章):_______________ 乙方(盖章):___________________

  甲方代表签名:_______________ 乙方代表签名:___________________

  地址:_______________________ 地址:___________________________

  电话:_______________________ 电话:___________________________

  传真:_______________________ 传真:___________________________

  日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日

搬运装卸合同3

  甲方:葫芦岛港集团有限公司

  乙方:葫芦岛海陆物流有限公司

  1、因业务需要,甲方现委托乙方提供港口作业所需的.装卸搬运业务。

  2、作业时乙方服从甲方指挥,乙方保证作业期间人员的安全,按照港口的作业要求进行作业,如发生安全事故由乙方负责。

  3、港口作业如有变化甲方有权终止合同。

  4、装卸费按月结算,4.5万元/月。

  5、合同期限从年月月

  6、资金结算方法:乙方作业结束,甲方验收合格后,按协议约定付给乙方费用。每月乙方开具发票。

  本协议一式两份,双方签字后生效。

  甲方(签章):乙方(签章):

  年月日

搬运装卸合同4

  发包方(以下简称甲方):____

  公司地址:____

  负责人身份证号码:________

  负责人电话:________

  承包方(以下简称甲方):________

  负责人身份证号码:________

  负责人电话:________

  甲乙双方经平等、自愿协商,就乙方承包甲方洛阳专线卸货和送货经营权,并管理自提客户,进行经营的事宜达成一致,特订立本合同,以资共同遵守。

  一、承包范围

  ____________________

  二、承包期

  乙方承包期限为:____年,自____年____月____日至____年____月____日。

  三、承包风险保证金和工伤保险金

  乙方应当在签订本合同的同时,向甲方交纳承包风险保证金人民币________元(不计利息)。本合同效力终止时,如乙方无违约行为,承包风险保证金由甲方全额归还乙方。乙方及乙方帮工按20________元/人/月的标准向甲方缴纳工伤保险金,由甲方统一代乙方购买商业工伤保险。乙方应于每月10日前向甲方报备当月帮工名册及身份证复印件,并缴纳商业工伤保险金。

  四、每车承包费用标准

  甲方支付乙方标准承包费为:大车________元/车,小车________元/车。

  注:货物体积=120M3为大车,小于120M3为小车。

  五、权利、义务

  (一)甲方权利、义务

  1、甲方有权监督乙方的承包过程中的经营管理,乙方须严格执行甲方的安全操作规程等业务制度;

  2、甲方可以提供货运交通工具(电动三轮车)二辆,但乙方必须开出借条,在承包期内对车辆进行的相关维修(维护、保养)费用由乙方承担,并每月支付甲方电费,电费按实用电量计算;

  3、每送完一车结算一次搬运和运输费用(结帐前乙方将所有的送货单据交清),不得以任何借口拖欠;送货单据不完整或丢失,视为未完成承包任务,在取得收货方开具的收货证明后,甲方予确认任务完成。

  4、卸送货时,给予乙方充分通知时间;

  5、在承包期内,不得向第三人转让乙方承包的资产,不得允许第三人参与承包经营;

  6、不得随意中止、终止、解除合同。

  (二)乙方权利、义务

  1、合法从事承包经营,不得做出违反任何法律、法规的行为;

  2、按照甲方指示,保证及时准时地将货物送达甲方指定地点;

  3、乙方必须采取相应安全措施,以确保货物在卸货和运输过程中不受损害和丢失,否则,造成收货客户要求赔偿经济损失的`,由乙方自行负责赔偿;造成甲方垫付经济损失的,由乙方直接赔偿给甲方;因收货客户提出书面赔偿异议之日起,甲方有权暂不结算该次承包费,并不予退还保证金,待事件处理完毕后三十日内再进结算。

  3、当接到甲方通知后,须准备足够人员,准时到达甲方指定地点,如遇特殊情况,须及时通知甲方,协商解决;

  4、在承包期内,不得向第三人转让承包,不得允许第三人参与承包经营;

  5、不得随意中止、终止、解除合同。

  6、承包期间,乙方自行雇佣帮工人数不得多于5人(含5人),乙方不得随意拖欠帮工工资,否则,甲方有权随时解除本承包合同,并追究乙方的违约责任和要求赔偿经济损失。

  7、乙方及乙方帮工应加强装卸作业和交通作业安全操作,因此造成甲方或甲方客户员工人身或财产损失的,由乙方负责赔偿。

  六、违约责任

  甲、乙双方任一方违反本合同第五条约定,未造成对方重大损失的,应当承担违约金人民币________元,甲方可以从乙方承包风险金中优先扣除,乙方应当及时向甲方补足承包风险金;如果造成对方重大损失,则按照实际产生的经济损失要求对方赔偿。

  七、合同解除、延续

  本合同经甲乙双方协商同意,可以解除。

  本合同期满后,经甲乙双方协商,可以书面方式延长承包期限,也可以另行签订合同。

  八、争议解决

  在履行本合同时产生争议,甲、乙方双方应当先行协商,协商不成的,任一方可向当地人民法院提起诉讼。

  九、其他约定

  本合同自甲、乙双方签字盖章后生效,同时附双方委托人身份证各1张。

  本合同一式两份,甲、乙双方各执一份。

  十、合同附件

  《装卸、搬运工安全操作规程》

  甲方(签字盖章):乙方(签字盖章):

  甲方(盖章):_______________ 乙方(盖章):___________________

  甲方代表签名:_______________ 乙方代表签名:___________________

  地址:_______________________ 地址:___________________________

  电话:_______________________ 电话:___________________________

  传真:_______________________ 传真:___________________________

  日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日

搬运装卸合同5

  甲方:________________

  乙方:________________

  经甲乙双方共同协商,特订立本合同,供双方共同遵守。

  一、货物名称:__________

  二、乙方责任:__________乙方保证在合同规定期限内将货物安全运抵指定地点。对承运的货物要负责安全,保证货物无损坏。在装卸、运输途中出现货物丢失、损坏等情况,原则上按到达地的市场价格进行赔偿。另有约定的',按约定限额赔偿。但如果货物的缺失和损坏是由不可抗力、货物自身属性决定的合理损耗或是甲方过错造成,则乙方不承担赔偿责任。

  三、搬运费用:__________

  四、结算方式:现金结算

  五、甲方违约责任:乙方按要求将货物送达后,甲方如不足额支付运输费和保管费,乙方对货物享有。

  六、乙方违约责任:乙方若未按合同履行相应义务,甲方有权拒绝相应服务报酬或要求乙方退款。

  七、因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,由双方当事人协商解决;协商不成的,依法向人民法院起诉。

  八、合同变更及解除

  1.订立本合同所依据的法律、行政法规、规章制度发生变化,本合同应变更相关内容。

  2.订立本合同所依据的客观情况发生重大变化,致使本合同无法按原内容继续履行的,双方应协商变更相关内容,或解除合同。

  九、本合同在双方履约后即行终止。未尽事宜由双方协商解决。

  甲方(签字):__________

  负责人(签字):__________

  ________年 ________月 ________日

  乙方(盖章):__________

  负责人(签字):__________

  ________年 ________月 ________日

搬运装卸合同6

  装卸搬运出包方(甲方):

  联系人:

  电话:

  装卸搬运承包方(乙方):

  身份证号:

  电话:

  经甲乙双方共同协商,特订立本合同,供双方共同遵守。

  一、乙方承包市场中所有甲方到货后的装卸搬运工作。

  二、双方职责

  甲方保证在合同规定期限内将货物安全运抵指定地点。对承运的.货物要负责安全,保证货物无短缺、无损坏、无人为变质。乙方在装卸搬运过程中一旦出现货物丢失、短少、损坏等状况,原则上按到达地的市场价格进行赔偿。另有约定的,按约定限额赔偿。

  三、装卸搬运费用:按年预计为万元,每月以实际发生金额进行结算。

  四、结算方式:甲方于货物到达并验收由乙方装卸完好后一次性付清。

  五、因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,由双方当事人协商解决;协商不成的,可依法向人民法院起诉。

  六、本合同在双方履约后即行生效,新的合同未签署前,本合同继续有效,未尽事宜由双方协商解决。

  甲方(盖章):_________乙方(签字):_________

  签约代表:身份证号:

  _________年____月____日_________年____月____

搬运装卸合同7

  装卸搬运出包方(甲方):

  联系人:

  电话:

  装卸搬运承包方(乙方):

  身份证号:

  电话:

  经甲乙双方共同协商,特订立本合同,供双方共同遵守。

  一、乙方承包市场中所有甲方到货后的装卸搬运工作。

  二、双方责任

  甲方保证在合同规定期限内将货物安全运抵指定地点。对承运的'货物要负责安全,保证货物无短缺、无损坏、无人为变质。乙方在装卸搬运过程中一旦出现货物丢失、短少、损坏等情况,原则上按到达地的市场价格进行赔偿。另有约定的,按约定限额赔偿。

  三、装卸搬运费用:

  按年预计为万元,每月以实际发生金额进行结算。

  四、结算方式:

  甲方于货物到达并验收由乙方装卸完好后一次性付清。

  五、因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,由双方当事人协商解决;协商不成的,可依法向人民法院起诉。

  六、本合同在双方履约后即行生效,新的合同未签署前,本合同继续有效,未尽事宜由双方协商解决。

  甲方(盖章):_________ 乙方(签字):_________

  签约代表: 身份证号 :

  _________年____月____日 _________年____月____

搬运装卸合同8

  甲方:

  乙方:

  甲方委托乙方对石英砂装卸搬运费每月预先垫支给搬运工,搬运完成后,甲方应将所产生的搬运费返还给乙方,经双方协商,乙方同意协助甲方共同完成石英砂装卸搬运工作,并按以下条款签订本协议。

  一、 装卸搬运的范围及内容

  1、甲方所购砂石材料及其他临时性的装卸车及搬运。

  2、乙方按照甲方要求将货物搬运至指定的地点。

  二、装卸搬运价格

  甲方按实际装卸搬运数量10元/吨结算(税金由甲方承担),由乙方代甲方暂时垫支搬运费。

  三、支付方式

  装卸搬运完毕后,乙方负责将每月搬运签收单汇总后报送甲方作为结算依据,经核实后按实际费用进行结算,乙方须向甲方出具正规发票。

  四、双方责任

  1、乙方负责找搬运工将甲方的货物装卸搬运到指定地点,并按甲方要求合理摆放。

  2、乙方应及时准确,保质保量的`完成甲方管理人员交给的装卸任务,如遇特殊情况,应服从管理人员安排,直到完成任务为止。如

  完不成甲方安排的装卸任务,甲方额外付出的装卸费用,全部从乙方工资中扣除。

  3、乙方必须加强卸车人员的安全管理,乙方装卸人员在装卸搬运过程中如发生任何人身安全事故,由乙方自行解决并承担法律责任,甲方概不负责。

  五、其他条款

  本协议一式贰份,均具同等效力。本协议在双方签字盖章后即生效。

  甲方(签章): 乙方(签章):

  年月日

搬运装卸合同9

  甲方:葫芦岛港集团有限公司

  乙方:葫芦岛海陆物流有限公司

  甲乙双方就港口货物(铁矿粉、煤炭)倒运作业相关事宜,在平等互利的原则下,经友好协商签订本协议,共同遵守。

  1、甲方同意乙方承担港口货物的倒运作业。乙方同意向甲方提供港口货物倒运所需的性能良好、手续完备的自卸翻斗车,并配备足够的翻斗车司机。按照甲方确定的'工作任务,按时、保质、保量完成甲方货场内的货物倒运作业,满足甲方港口作业需要,甲方负责倒运货物的装车作业。乙方提供的倒运车辆如不能保证港口连续作业需要,甲方发生的一切损失由乙方负责。

  2、作业时乙方服从甲方指挥,乙方保证作业期间人员、机械的安全,按照港口的作业要求进行作业,如发生安全事故由乙方负责。

  3、倒运费用:

  港内费率:倒运铁矿粉1.80元/吨

  港内费率:倒运煤炭2.20元/吨

  铁路至港内倒运煤炭费率3.50元/吨

  4、时 间:年 月 日至年 月 日

  5、费用结算方法:乙方作业结束,经甲方验收合格后,按协议约定及乙方实际完成的工作量,付给乙方作业费用。每月号一次结清上月费用,乙方开具合法发票。

  其它未尽事宜双方协商解决。本协议一式两份,双方签字后生效。

  甲方(签章):乙方(签章):

  年月日

搬运装卸合同10

  甲方:__________办公室

  乙方:__________搬运公司

  经甲乙双方共同协商,特订立本合同,供双方共同遵守。

  一、货物名称:___________

  二、乙方责任:

  乙方保证在合同规定期限内将货物安全运抵指定地点。对承运的货物要负责安全,保证货物无损坏。在装卸、运输途中出现货物丢失、损坏等情况,原则上按到达地的市场价格进行赔偿。另有约定的,按约定限额赔偿。但如果货物的缺失和损坏是由不可抗力、货物自身属性决定的'合理损耗或是甲方过错造成,则乙方不承担赔偿责任。

  三、搬运费用:___________

  四、结算方式:

  现金结算

  五、甲方违约责任:

  乙方按要求将货物送达后,甲方如不足额支付运输费和保管费,乙方对货物享有。

  六、乙方违约责任:

  乙方若未按合同履行相应义务,甲方有权拒绝相应服务报酬或要求乙方退款。

  七、因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,由双方当事人协商解决;协商不成的,依法向人民法院起诉。

  八、合同变更及解除

  1.订立本合同所依据的法律、行政法规、规章制度发生变化,本合同应变更相关内容。

  2.订立本合同所依据的客观情况发生重大变化,致使本合同无法按原内容继续履行的,双方应协商变更相关内容,或解除合同。

  九、本合同在双方履约后即行终止。未尽事宜由双方协商解决。

  甲方(签字):___________

  负责人(签字):___________

  _______年_______月_______日

  乙方(盖章):___________

  负责人(签字):___________

  _______年_______月_______日

搬运装卸合同11

  装卸搬运出包方(甲方):

  联系人:

  电话:

  装卸搬运承包方(乙方):

  身份证号:

  电话:

  经甲乙双方共同协商,特订立本合同,供双方共同遵守。

  一、乙方承包 市场中所有甲方到货后的装卸搬运工作。

  二、双方责任

  甲方保证在合同规定期限内将货物安全运抵指定地点。对承运的货物要负责安全,保证货物无短缺、无损坏、无人为变质。乙方在装卸搬运过程中一旦出现货物丢失、短少、损坏等情况,原则上按到达地的市场价格进行赔偿。另有约定的,按约定限额赔偿。

  三、装卸搬运费用:按年预计为万元,每月以实际发生金额进行结算。

  四、结算方式:甲方于货物到达并验收由乙方装卸完好后一次性付清。

  五、因本合同引起的或与本合同有关的`任何争议,由双方当事人协商解决;协商不成的,可依法向人民法院起诉。

  六、本合同在双方履约后即行生效,新的合同未签署前,本合同继续有效,未尽事宜由双方协商解决。

  甲方(盖章):_________ 乙方(签字):_________

  签约代表: 身份证号 :

  _________年____月____日 _________年____月____

搬运装卸合同12

  甲方:_________

  乙方:_________

  经甲乙双方共同协商,特订立本合同,供双方共同遵守。

  一、货物名称

  (1)____________________________________________________________

  (2)____________________________________________________________

  (3)____________________________________________________________

  (4)____________________________________________________________

  (5)____________________________________________________________

  (6)____________________________________________________________

  (详见标明货物数量和价值的货物清单,清单与合同具有同等效力)

  二、搬出地点:_________________________;搬到地点:_________________________。

  三、车型:_________________________。

  四、签订合同日期:_________年_________月_________日;预定日期:_________年_________月_________日。

  五、包装要求:甲方应按乙方要求进行标准包装。也可由乙方进行包装,但包装前应检查物品,保证安全运输。

  六、乙方责任:保证在合同规定期限内将货物安全运抵指定地点。对承运的货物要负责安全,保证货物无短缺、无损坏、无人为变质。在装卸、运输途中一旦出现货物丢失、短少、变质、损坏等情况,原则上按到达地的市场价格进行赔偿。另有约定的,按约定限额赔偿。但如果货物的.缺失和损坏是由不可抗力、货物自身属性决定的合理损耗或是甲方过错造成,则乙方不承担赔偿责任。

  七、一般货物保险由乙方负责,贵重货物保险由甲方负责。甲方应及时对送达货物进行检验,逾期未收货,应向甲方支付保管费用。

  八、包装运输总费用:_________________________________。

  九、结算方式:已付定金_________,余下金额_________,货物到达并验收完好后一次性付清_________。

  十、甲方违约责任:乙方按要求将货物送达后,甲方如不足额支付运输费和保管费,乙方对货物享有留置权。

  十一、本合同在双方履约后即行终止。未尽事宜由双方协商解决。

  甲方(盖章):_______________ 乙方(盖章):___________________

  甲方代表签名:_______________ 乙方代表签名:___________________

  地址:_______________________ 地址:___________________________

  电话:_______________________ 电话:___________________________

  传真:_______________________ 传真:___________________________

  日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日

搬运装卸合同13

  委托方(甲方):

  承包方(乙方):

  甲方将其货物装卸业务委托给乙方作业,为明确双方的权利和义务,经协商一致签订本合同,共同遵守。

  第一条乙方承包甲方公司进出货物的搬运、装卸工作,并严格按照甲方的指令进行相关的工作。

  第二条本合同合同期为 年,自合同生效之日起算。合同期内,乙方不得将其承包的装卸业务在转包或者分包给任何第三方。

  第三条乙方承包装卸货物的.价格为每吨12元,该价格为含税价格,每次付款时乙方应向甲方提供合法有效的发票,另外每次装卸货工作,甲方给乙方路费补助150元,结算方式为月结。

  第四条乙方保证对甲方提出的装卸货要求做到随叫随到,保证在收到甲方通知后,20分钟内到达现场。乙方保证其派出的工人数量能够保证装卸工作能够在甲方规定的时间内完成,并保证搬运过程中货物的安全。若货物因乙方搬运原因发生损坏的,乙方按照原价赔偿给甲方。

  第五条乙方负责为其派出的工人交纳相关保险,并负责装卸期间内装卸工人的安全,如发生意外,甲方不承担任何责任。同时,乙方自行负责解决其派出的工人的相关食宿问题。

  第六条乙方装卸工人必须礼貌对待客户,任何情况下,不得直接与客户发生任何矛盾、冲突等有损甲方形象的行为。否则,甲方每发现一次,将对乙方扣款100元。扣款在装卸费用中扣除。因乙方工作人员与客户发生冲突而造成客户和甲方的所有损失将全部由乙方负责赔偿。

  第七条装卸工作结束后,乙方应主动对装卸场地进行清理和打扫,保持现场的整洁、美观。

  第八条若乙方不能按照本合同的约定,及时全面的履行合同义务的,应当承担相应的违约责任,并负责赔偿甲方因此造成的一切损失。

  第九条因履行本合同发生争议,由双方当事人协商解决,协商不成,由甲方所在地人民法院管辖。

  第十条本合一式两份,经双方签字盖章后生效,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方(盖章):_______________ 乙方(盖章):___________________

  甲方代表签名:_______________ 乙方代表签名:___________________

  地址:_______________________ 地址:___________________________

  电话:_______________________ 电话:___________________________

  传真:_______________________ 传真:___________________________

  日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日

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