私人土地承包合同

私人土地承包合同【通用】

　　随着人们对法律的了解日益加深，合同的用途越来越广泛，签订合同是为了保障双方的利益，避免不必要的争端。那么大家知道合法的合同书怎么写吗？以下是小编为大家收集的私人土地承包合同，欢迎大家分享。

私人土地承包合同1

　　甲方（以下简称甲方）：__________________联系电话：____________________________________

　　乙方（以下简称乙方）：__________________联系电话：____________________________________

　　依照《合同法》、《农村土地承包法》等法律、法规的规定，本着“公开、诚信、平等、自愿”的原则，经甲、乙双方友好协商，就林地土地承包事宜达成如下条款，以兹共同遵守。

　　一、甲方将依法取得在__________________________________________________的土地经营权转让给乙方。

　　二、合同期限从__________年_______月______日起到__________年_______月______日止。

　　三、四至界限见附图

　　四、转让价格：本合同期限内按每亩__________元一次性结清。（结合自己情况，一年一付）

　　五、结算方式：现金结算，甲、乙双方以收据为凭。

　　六、甲方转让的土地不能有任何争议、纠纷和债务。

　　七、乙方在本合同期限内享有独立的生产自主权、经营权及甲方享有的所有权利，但不能改变土地用地性质，甲方不得以任何理由干扰乙方的正常生产经营活动。

　　八、违约责任：上述条款是甲、乙双方在完全平等、自愿的'基础上达成的，任何一方不得以任何借口违约，否则，单方违约给对方造成的经济损失全部由违约方承担。

　　九、本合同自双方签字之日起生效，一式三份，甲、乙双方各执一份，报送主管部门备案一份。

　　甲方（签章）：________________乙方（签章）：________________

　　___________年________月_______日___________年________月_______日

私人土地承包合同2

　　订立合同双方：

　　发包方：________县________乡________村________组，以下简称甲方；承包方：承包户主________，以下简称乙方。

　　为了落实联产承包责任制，充分调动农民的生产积极性，明确甲乙双方的权利义务，经村民大会讨论同意和甲乙双方充分协商，特订立本合同，以便双方共同遵守。

　　第一条承包土地的面积、地点、等级

　　甲方将________亩土地（田）发包给乙方，该土地位于________，东至________，西至________，南至________，北至________。其中，一等地________亩，二等地________亩，三等地________亩，四等地________亩，地块编号为________。（见附件________，地块地理位置图或地籍图）……。

　　甲方承诺拥有该土地排他的使用权，拥有国有土地使用权证书，编号________，甲方使用期限为________。如他方主张该土地的使用权或对甲方排他土地使用权提出异议影响本协议履行的，甲方应及时排除障碍，由此造成乙方损失的，甲方应承担违约责任。乙方有权将承包的土地转包、转租给他方使用，但应及时通知甲方。乙方转租转包行为不免除甲乙双方依本协议应享有和承担的权利义务。

　　甲方应协助办理当地政府向承包方颁发土地承包经营权证或者林权证等证书，登记造册，确认土地承包经营权。颁发土地承包经营权证或者林权证等证书，除按规定收取证书工本费外，甲方不得收取其他费用。

　　第二条承包期限

　　承包时间共________年，从________年________月________日起，至________年________月________日止。

　　第三条承包费及支付方式

　　乙方支付甲方承包费为________/亩年。承包期内，土地承包费标准不变。承包费的支付方式为一年内分二次支付，首期不迟于每年六月三十日，第二期不迟于每年十二月三十一日。

　　第四条乙方的权利义务

　　1、甲方尊重乙方以种植、养殖、畜牧、加工以及本协议约定的农业目的而使用本协议所指土地的权利，甲方不得干预乙方依本协议享有的占有、使用、收益的权利。

　　2、本协议所指承包权范围不仅包括所涉土地，还包括坐标图内水面以及土地、水面上一定的空间。

　　3、本协议所涉的承包权，双方应到有关机关办理登记手续，确认乙方的承包权。如办理登记手续有困难的，双方应将本协议办理公证手续。有关手续费用由双方平均分担。

　　4、乙方可以将承包的土地部分转包转租给他方使用，他方使用土地时应保持土地的农业用途及符合本协议的规定。

　　5、乙方可以土地承包权作为出资，与他方进行多种形式的合作开发。

　　6、乙方可以土地承包权设定抵押、质押，但应及时通知甲方。实现抵押、质押权时，买受人仅得进行农业目的的使用，并不得与本协议的原则发生冲突。

　　7、承包期届满，在同等条件下乙方享有优先承包权。只有在乙方明确拒绝继续承包时，甲方才可以将本协议所指土地另行发包给他人。

　　8、为实现农业生产经营目的，乙方在承包土地上建设的附属设施所有权由乙方所有，乙方拥有排他的占有、使用、收益、处分的权利。

　　9、乙方在承包土地经营中所产生的成果由乙方所有，包括但不限于林木、农作物、渔产品、畜牧产品、禽类产品、牧草、药材以及其他农产品和加工产品，无论是成熟未成熟、无论是成品未成品，乙方拥有排他的占有、使用、收益、处分的权利。

　　10、甲方应积极配合一方办理林木、林地的登记造册手续，积极配合一方向有关政府部门申请登记，获取有关权属证书。确认乙方的林木所有权。

　　11、甲方应积极配合乙方收获承包成果，配合乙方向政府相关部门办理有关林木采伐、运输、加工、销售等手续。

　　12、除林木外，法律法规规定应办理其他有关农业资源登记手续或者收获手续的，甲方亦应积极配合乙方办理。办理有关登记造册、行政许可等事宜时，甲方不得自行收取费用。

　　13、承包期满，承包土地上附着的建筑物、设施、设备等财产，乙方有权拆除。甲方拟接受该财产的，应当给予乙方相应补偿，补偿标准为当年重置成本价值。

　　14、承包期满，承包土地上附着的农作物为当年生草本农作物的，乙方有权要求承包期延长至农作物成熟收获之时。

　　15、承包期满，承包土地上附着的农作物为未成熟或未收获的林木、多年生农作物的，甲方应当接受该财产，并应给予乙方相应补偿，补偿标准为当年市场价值。

　　16、乙方有权在其建筑物、设施、设备等财产上，以及林木、其他农作物或其他经营成果上设定抵押、质押以及其他担保权益。

　　17、乙方在承包经营过程中取得的'商标、专利、技术秘密等知识产权及无形资产，其所有权由乙方所有。乙方拥有排他的申请、占有、使用、收益、处分的权利。

　　第五条甲方的权利义务

　　1、甲方有收取承包费的权利：

　　2、甲方有代收乙方应当上交有关税费的权利义务：

　　3、甲方有权监督承包方依照承包合同约定的用途合理利用和保护土地；

　　4、甲方有权制止承包方损害承包地和农业资源的行为；

　　5、甲方应维护承包方的土地承包经营权，不得非法变更、解除承包合同；

　　6、甲方应尊重承包方的生产经营自主权，不得干涉承包方依法进行正常的生产经营活动；

　　7、甲方应提供有关生产、技术、信息等服务；

　　8、甲方应当为乙方全力争取国家给予当地的各项优惠政策：

　　9、如发生一切阻碍、危害乙方承包经营事项时，甲方应及时通知乙方采取措施，因故意或者疏忽甲方怠于通知乙方，由此造成乙方损失的，甲方应当承担责任：

　　10、甲方应当积极提供水利、电力等设施便利给以方使用，有关费用由乙方承担。

　　第六条违约责任

　　1、本协议签署后，任何一方不得违约。否则违约一方应当向他方承担违约责任。违约责任不仅包括直接损失，还包括间接损失以及守约方依本协议应当取得的预期收益。

　　2、甲方拒绝交付本协议指明的土地的，应当赔偿乙方的一切损失，该损失计算标准为1000元/亩年。甲方逾期交付本协议指明的土地的，应支付乙方违约金，计算标准为中华人民共和国最高人民法院确定的违约金标准。

　　3、乙方逾期交付承包费的，应支付甲方违约金，计算标准为中华人民共和国最高人民法院确定的违约金标准。

　　4、分批分期履行交付土地及承包费过程中，如甲方逾期交付或拒绝交付某具体土地地块时，乙方可以行使同时履行抗辩权或者不安抗辩权，拒绝交付此前设定的承包费。如乙方逾期交付或拒绝交付某具体土地地块承包费时，甲方可以行使同时履行抗辩权或者不安抗辩权，拒绝交付此后设定的具体土地地块。

　　5、任何一方的重大违约行为完全破坏双方合作基础的，致使本协议的履行成为不可能或不必要时，他方可以单方终止本协议，并要求违约方赔偿全部损失和承担全部违约责任。

　　第七条不可抗力

　　乙方如因不可抗力的自然灾害，造成承包土地内农作物的减产或绝产，经调查核实后，可根据实际情况减少或免除乙方对国家或集体的义务。

　　第八条其它

　　本合同从承包期开始之日起生效。合同执行期间，任何一方不得擅自变更或解除合同；合同如有未尽事宜，应由甲乙双方共同协商，作出补充规定。

　　补充规定与本合同具有同等效力。

　　本合同正本一式二份，甲乙双方各执一份；合同副本一式份，送村委员、（如经公证或鉴证，还应送公证或鉴证机关）……各留存一份。

　　甲方：________县________乡________村________组（公章）

　　代表人：________（盖章）

　　乙方户主：________（盖章）

　　________年________月________日

私人土地承包合同3

　　甲方（发包方）：______________身份证号：_______________________________

　　乙方（承包方）：______________身份证号：_______________________________

　　为合理利用土地，提高土地效益，根据《农村土地承包法》等法律政策规定，甲方将土地承包给乙方经营，经双方协商一致，订立本合同。

　　一、承包土地情况

　　承包土地名称为______________________，总面积________亩，四至界限为________。

　　二、承包期限

　　乙方承包期限为_________年（注：“四荒”地承包期不得超过_________年，机动地承包期不得超过_________年），自___________年________月_______日起至___________年________月_______日止。

　　甲方应于___________年________月_______日前将土地交付乙方。

　　三、承包价款、付款方式和时间

　　各年度承包金按下列第_________种方式计算，乙方应于当___________年________月_______日前以货币方式向甲方付清。

　　（1）采取实物折值计算承包金。每亩地年承包金相当于_________斤小麦（或玉米、稻谷等）的价值，年总承包金相当于_________斤小麦（玉米、稻谷等）。单位价格按交款年中级质量国家收购价格计算。

　　（2）采取浮动方式。第一年每亩地承包金______________元，总承包金______________元。以后年度以第一年承包金为基数，每年上浮递增_________%。

　　四、土地用途

　　乙方承包土地限于从事种植业、林果业、畜牧业等农业用途。对土地进行改造和建长期建筑物，应征得甲方书面同意。乙方应按集体土地利用规划进行治理绿化，每年治理绿化面积不少于_____亩。

　　五、甲方的权利义务

　　1.监督乙方按照合同约定用途合理利用和保护土地。

　　2.有权制止乙方损害承包地和农业资源的行为。

　　3.按照合同约定收取承包金。

　　4.维护乙方的土地承包经营权，不得非法变更或解除合同。

　　5.尊重乙方的生产经营自主权，不得干涉乙方依法进行正常的生产经营活动。

　　6.依照约定为乙方提供必要的服务。

　　六、乙方的权利义务

　　1.依照合同约定享有承包地使用和收益的权利，有权自主组织生产经营和依法处置产品。

　　2.享有在剩余承包期内依法流转土地承包经营权的权利。

　　3.维持土地的农业用途，不得用于非农建设。

　　4.依法保护和合理利用土地，不得弃耕抛荒土地，不得损坏农田水利设施，不得给土地造成永久性损害。

　　5.按约定向发包方缴纳承包金。

　　6.服从甲方对村内公共事务的管理和协调。

　　七、承包土地流转

　　乙方经依法登记取得土地承包经营权证后，方可采取转让、出租、入股、抵押或者其他方式流转土地承包经营权。流转土地合同应报甲方备案。采取出租、入股、抵押方式流转的，乙方仍应履行本合同。实际经营土地者的权利义务，由乙方依据本合同另行约定。

　　八、合同的变更和解除

　　1.本合同签订后，任何一方不得单方面变更或解除本合同。

　　2.不得因代表人变动而变更或者解除本合同。

　　3.因不可抗力致使本合同无法履行时，可以变更或解除本合同，双方互不承担责任。

　　九、违约责任

　　1.承包期内，甲方违约收回乙方承包地，或者干预乙方正常的生产经营活动，使乙方遭受损失的，应承担赔偿责任。

　　2.乙方未按规定用途使用承包地、改变农业用途，或者造成土地永久性损害、土地荒芜的，甲方劝阻无效可依法解除合同，并由乙方承担土地恢复费用。

　　3.乙方不按约定缴纳土地承包金，按月承担应缴资金_____‰的滞纳金；

　　逾期个月不缴纳的`，甲方可解除合同收回承包地。

　　4.任何一方如有其他违约行为，应向对方支付违约金__________元，给对方造成损失的，由违约方赔偿损失。

　　5.国家法律、法规和政策对违约行为有处理规定的，从其规定。

　　十、其它约定

　　1.国家有关土地的补贴以及政策调整带来的土地直接收益归_________方享有；经依法批准的征收、占用承包地和规划调整占用承包地不属于违约，征地补偿归甲方享有，但给乙方造成损失的，甲方应在相关资金中给乙方相应补偿。

　　2.本合同如发生纠纷由双方协商解决；协商不成时，可申请乡村相关机构调解解决；不愿调解或调解不成的，按下列第_________项处理：（1）向农村土地承包纠纷仲裁机构申请仲裁；（2）向人民法院起诉。

　　3.本合同自双方签字之日起生效。未尽事宜双方协商一致可订立补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。

　　4.本合同一式_________份，双方各执_____份，报乡镇农村土地承包管理机构备案_____份。

　　甲方（签章）：________________乙方（签章）：________________

　　___________年________月_______日___________年________月_______日

私人土地承包合同4

　　甲方（发包方）：______________身份证号：_______________________________

　　乙方（承包方）：______________身份证号：_______________________________

　　为明确甲乙双方的权利、义务，经双方平等协商，签订本合同。

　　第一条：甲方同意将自己_________________________________土地承包给乙方使用。

　　第二条：承包期限为______年，自___________年________月_______日起至___________年________月_______日止。

　　第三条：承包费为每年____________元人民币。交付方式为：乙方一次性交付甲方______年承包费，合计人民币____________元。

　　第四条：甲方保证发包土地使用权的完整，并帮助乙方协调本宗土地的周边四邻可能出现的有关事宜。合同到期后，乙方要保证甲方土地的完整。

　　第五条：乙方承包本宗土地必须合法经营。

　　第六条：任何一方不得无故解除本合同，否则应赔偿对方的经济损失。

　　第七条：在承包期限内，若遇国家政策变化，甲方应退还乙方相应期限的'承包费。因不可抗力致使合同无法继续履行，由此造成的经济损失双方互不承担责任。

　　第八条：乙方在承包期内，对土地布局进行改动要经甲方同意。

　　第九条：本合同满后，甲方若继续对外承包或出租，在同等条件下，乙方有优先承包或承租权。

　　第十条：本合同一式两份，双方各执一份为凭。

　　第十一条：本合同自双方签字（盖章）之日起生效。

　　甲方（签章）：________________乙方（签章）：________________

　　___________年________月_______日___________年________月_______日

私人土地承包合同5

　　甲方：

　　乙方：

　　依照《合同法》、《农村土地承包法》等法律、法规的规定，本着公开、诚信、平等、自愿的原则，经甲、乙双方友好协商，就土地承包事宜达成如下条款，以兹共同遵守，

　　一、 承包地共 12 块，详细为：___________________________________________________

　　二、合同期限从20_年1月1日起到20_年12月1日止。

　　三、承包价格：本合同期限内按每亩243元，在20_年1月1日前将2年的承包费一次性结清，结不清自动取消此合同。每2年续签一次，价格随行就市，双方协商定价。

　　四、结算方式：以现金结算，甲、乙双方以收据为凭。

　　五、乙方在本合同期限内享有独立的生产自主权，但不得改变农业土地使用性质，不得转租他人，不得将甲方土地同他人换耕。乙方要认真管理好甲方的土地，不得让别人占用，及时除草，不能留下杂草，保养、平整好每块土地，不得损坏。

　　六、违约责任：上述条款是甲、乙双方在完全平等、自愿的基础上达成的，任何一方不得以任何借口违约，否则，单方违约给对方造成的`经济损失全部由违约方承担。

　　七、合同的变更和解除

　　1.本合同一经签订，即具有法律约束力，任何单位和个人不得随意变更或者解除。经甲乙双方协商一致签订书面协议方可变更或解除本合同。

　　2.在合同履行期间，任何一方法定代表人或人员的变更，都不得因此而变更或解除本合同。

　　3.本合同履行中，如因不可抗力或国家、集体土地政策有变化等特殊情况,致使本合同难以履行时，本合同可以变更或解除，双方互不承担责任。

　　4.本合同期满，如乙方继续承包，乙方享有优先权，双方应于本合同期满前半年签订未来承包合同。

　　5、乙方如果违反了上面第五款协议，甲方有权终止协议!

　　八、本合同自双方签字之日起生效，一式两份，甲、乙双方各执一份。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________

　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日

　　_________年____月____日

私人土地承包合同6

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　一、根据有关法律法规、政策，经双方商定同意签订本合同。

　　地块名称四至

　　东________________西________________南________________北________________

　　统领村老统领屯南四荒地________________公顷

　　二、承包地概况，承包地面积四荒地________________公顷。

　　三、承包年限：自________________年________________月________________日起至________________年________________月________________日止。

　　四、承包费总计：________________大写：________________小写￥：________________

　　五、承包结束后，土地所有权归村委会所有，村委会可以另行发包。

　　六、在承包期间内乙方有独立的承包经营权可以拒绝任何单位和个人的非法要求，乙方可以在国家政策允许的'条件下进行土地项目的开发整理，整理后的土地继续归乙方使用和管理。如有油田占地费，临时占地补偿费，归乙方所有，永久性占地补偿费归统领村所有。

　　七、乙方不许破坏原有地貌和附属物，不许弃耕，荒芜及掠夺性经营，可以按照依法、自愿、有偿的原则转包他人，但转包时必须经村委会和经营管理站同意并盖章后，方可转包。不得在承包地上建造固定建筑，赔偿额度由合同管理部门裁定。

　　八、本合同一式三份，经乡农村合同管理站鉴证后，甲、乙双方和鉴证机关持一份，三份具有同等法律效力。

　　甲方：________________(公章)身份证号码：________________

　　乙方：________________(签章)身份证号码：________________

　　鉴证机关：________________(公章)

　　法定代表人：________________

　　鉴证日期：________________

私人土地承包合同7

　　发包方： (以下简称甲方)

　　承包方： (以下简称乙方)

　　甲乙双方本着平等、自愿、有偿的原则，经过公开协商，签订土地承包合同如下：

　　一、甲方将位于和政县 镇(乡) 村 社个人承包土地，面积 亩农用耕地承包给乙方做苗木种植使用。

　　二、乙方应维持土地的农业用途，不得建设永久性建筑，不得给承包地造成永久性损害。

　　三、土地的承包经营期限为 年。合同到期后若苗木未出完，合同自然延续，有关租金等问题甲乙双方协商解决。

　　四、该土地的承包金为每亩每年现金 元，大写 。承包金每年公历十月一日至七日，在七个工作日，按所租地亩数计算一次性付清。

　　五、承包期内，甲方不得擅自收回承包地;不得随意变更或者解除合同。不得干涉承包方依法进行正常的`生产经营活动。否则给乙方造成的经济损失，均有甲方承担。

　　六、承包期内，乙方按照自己对土地的需求可以提前将承包地交回甲方。若在春耕结束后交地时，乙方付清当年土地承包费。甲方不能以各种理由拒收承包地。乙方挖完承包地苗木后付清地租，合同自然终止。

　　七、违约责任：按《合同法》相关规定执行。

　　八、本合同一式二份，甲乙双方各持一份。 本合同经甲乙双方法定代表人签字盖章后生效。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________

　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日

　　_________年____月____日

私人土地承包合同8

　　甲方：

　　乙方：

　　根据《土地管理法》及《农村土地承包法》的有关规定，乙方通过 方式取得甲方荒滩荒山(林地)的承包经营权，经双方共同商定，达成如下协议，特立此合同：

　　一、甲方将位于 村民委员会(组)所有的， 以北、现以西与 毗邻的荒山(林地)发包给乙方使用，其四至为：东至：现西边; 南至：与 村荒山相隔的通往上山的道路; 西至：这两座山顶东西分水岭一线; 北至：从南侧数第二个山头与第三个山头之间的山谷中分线。

　　二、乙方承包后，承包使用期五十年不变，即从二oo 年 月 日起至二o五 年 月 日终止。

　　三、乙方所承包的荒滩荒山(林地)使用权及其地上附着物总承包款为人民币 元整，付款方式为：

　　四、乙方承包荒滩荒山后应积极治理，在荒山上植树、种草或搞多种经营;经有关部门批准可以从事非农业生产，利用承包范围内的林木、粘土、沙石等矿产资源或建造固定设施。

　　五、乙方对所承包的荒滩荒山有独立的经营管理权，但不得转包。

　　六、甲方要尊重乙方所承包荒滩荒山的生产经营自主权，保护其合法权益不受侵犯，对荒山的开发治理成果全部归乙方所有。

　　七、乙方在所承包的荒滩荒山在合同履行期内除乙方交纳承包款外，乙方不负责其他任何名目的费用。

　　八、乙方将荒滩荒山承包后，甲方有权监督、检查、督促其治理和合理利用荒滩荒山资源，发现问题及时书面通知乙方。

　　九、甲方保证该荒滩荒山(林地)界线、四至与他人无任何争议。如因此发生纠纷，由甲方负责协调处理，如由此给乙方造成经济损失，由甲方负责全额赔偿。

　　十、甲乙双方必须信守合同。如甲方违约导致解除此合同，须付给乙方违约金人民币 万元、退还乙方承包荒滩荒山所付的.全部价款，同时对乙方的治理投入和治理成果合理作价，作价款一次性付给乙方;如乙方违约导致解除此合同，甲方不予退还乙方的承包款。

　　十一、如在承包期限内遇国家建设或进行其它开发建设需征用土地时，应首先从征地款中保障向乙方支付实际经济损失和未履行年限的预期利益损失。

　　十二、合同期满后，如乙方愿意继续承包经营，双方续签合同;如乙方不再承包经营，甲方对乙方的治理成果、经济投入合理作价归甲方，作价款一次性付给乙方，不得拖欠。否则，此合同期限顺延至甲方将全部价款付清乙方后合同自行终止。

　　十三、甲乙双方如因作价款发生分歧，协商不成，须委托甲乙双方共同认可的中介机构进行评估作价，其结果对双方均有约束力。

　　十四、此合同发生纠纷由 裁决。

　　十五、本合同一式四份，甲乙双方各一份、公证处一份、 乡人民政府备案一份，经公证处公证后生效。

　　甲方(盖章)： 乙方(签字)：

　　法定代表人(签字)：

　　年 月 日

私人土地承包合同9

　　甲方：_____________________(以下简称甲方)

　　乙方：_____________________(以下简称乙方)

　　身份证号码：_______________

　　依照《合同法》、《农村土地承包法》等法律、法规的规定，本着“公开、诚信、平等、自愿”的原则，经甲、乙双方友好协商，就林地土地承包事宜达成如下条款，以兹共同遵守。

　　一、甲方将依法取得在_______县_______乡(镇)村_______村民_______组林地的土地经营权承包给乙方。

　　二、合同期限从_______年_______月_______日起到_______年_______月_______日止。

　　三、四至界限见附图

　　四、承包价格：本合同期限内按每亩元一次性结清。(结合自己情况,最好一年一付)

　　五、结算方式：现金结算，甲、乙双方以收据为凭。

　　六、甲方承包的'土地不能有任何争议、纠纷和债务。

　　七、乙方在本合同期限内享有独立的生产自主权、经营权及甲方享有的所有权利，但不能改变土地用地性质，甲方不得以任何理由干扰乙方的正常生产经营活动。

　　八、违约责任：上述条款是甲、乙双方在完全平等、自愿的基础上达成的，任何一方不得以任何借口违约，否则，单方违约给对方造成的经济损失全部由违约方承担。

　　九、本合同自双方签字之日起生效，一式_______份，甲、乙双方各执_______份，报送主管部门备案_______份。

　　甲方：_____________________

　　乙方：_____________________

　　_______年_______月_______日