市医疗保险处工作总结

市医疗保险处2017年工作总结

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　　2017年，在市委、市政府和市人力资源和社会保障局的正确领导下，我处深入贯彻落实科学发展观，按照建设人民满意机关的要求，坚持人本理念，开拓创新，强化管理，不断提高医疗保障水平，强化基金监管措施，提升经办服务水平，较好地完成了各项工作任务。

　　一、基本运行情况

　　(一)基本医疗

　　1、扩面。截止2017年10月底，全市参加基本医疗保险的单位达****家，参保职工******人，其中新增参保*****人，占全年任务的***%。市本级参保单位****家，参保总人数******人，其中新增参保****人，占全年任务的***%。

　　2、征收。截止2017年10月底，全市征收基本医疗保险费*****万元，占全年征缴任务的***%。市本级征收基本医疗保险费*****万元，占全年征缴任务的***%。

　　3、支付。截止2017年10月底，全市参保患者享受待遇*****人次，发生住院医疗费*****万元。住院医疗费中，统筹基金支付*****万元;患者政策内自负****万元;自费****万元，政策内报销比例**%。市本级参保患者出院*****人次，出院人员发生住院医疗费****万元，统筹基金支付****万元;患者政策内自负****万元，自费***万元，政策内报销比例**%。

　　(二)生育保险

　　截止2017年10月底，全市生育保险参保职工******人，其中新增参保*****人，占全年任务的***%。征收生育保险费****万元，完成全年征缴任务的***%。市本级生育保险参保职工*****人，其中新增参保****人，占全年任务的***%。征收生育保险费***万元，完成全年征缴任务的***%。

　　(三)城镇居民医保

　　目前，全市城镇居民医保参保人数******人(含登记参保人数)，完成全年目标任务的***%(居民医保实行预缴制，扩面征缴工作已于上年度12月前全部完成)征收基金*****万元，占全年任务的.***%。截止2017年10月底，参保患者出院*****人次，发生总医疗费****万元，统筹基金支付****万元，政策内自付****万元，自费****万元，报销比例为**%。

　　二、所做的主要工作

　　1、大幅调整医保待遇政策。为更好地落实中央、省医改工作会议要求，进一步提高我市医疗保障水平，我处对医保待遇政策进行了较大幅度调整。围绕这一重点，我们一是扎实开展前期筹备。组织了广泛深入的政策调研，经过认真测算，反复讨论，拟定出调整草案，提交局党组会议和市政府人社工作专题办公会多次讨论研究。二是大幅提高待遇水平。*月*日，待遇调整政策正式出台，群众医保待遇水平较前大幅提高。职工医保方面：在适当恢复起付线的基础上，提高了住院报销比例，在本统筹区内发生的住院费用，三级医院报销**%、二级医院报销**%、一级医院(非药品零差价医院)报销**%，分别提高了**个百分点、**个百分点、*个百分点;大病互助费最高支付限额由**万元提高到**万元;取消恶性肿瘤患者省内转诊住院医疗费用首先自付*%的规定;将参保患者住院前三日门急诊抢救费用纳入报销范围。生育保险方面：提高定点医疗机构部分定额结算标准，提高幅度达**%，将新生儿医疗保健费从***元提高到***元，调整了妊娠期门诊检查费及门诊人工流产费等支付标准。同时，政策还明确规定每两年对市本级生育保险参保女职工进行一次免费妇科普查，实现了预防和治疗的良好结合。城镇居民医疗保险方面：提高住院报销比例，一级医院(含社区卫生服务中心)从**%提高到**%，二级医院从**%提高到**%，三级医院从**%提高到**%;全年累计报销金额从*万元提高到*万元;将符合计生政策的生育住院医疗费、计生手术并发症住院医疗费纳入报销范围。三是全面铺开政策宣传。针对政策调整内容，我们在**日报、晚报、新闻频道、图文频道、**广播电台等多家媒体开展了综合报道。

　　2、继续运行“大医保”网络系统。根据中央和国务院医改工作要求，2017年，我省将就医“一卡通”问题纳入医药卫生体制改革重点内容，并在全省范围内建立了统一的网络平台，即“大医保”网络系统，确保了医疗保险异地就医结算、医疗费用即时结算和就医购药一卡通。

　　3、切实加强基金监督管理。今年来，我们把医保基金使用监管摆在更加突出的位置，从医、保、患三方面入手，用更开拓的思维、更细致的工作确保基金的合理有效使用。一是加强定点医疗机构监管。一直以来，我们不断加强对定点医疗机构和协议药店的监管，维护医保政策的严肃性，确保基金平稳运行。工作中，我们在坚持日常查房查床和交叉检查的同时，不断改进方式，利用节假日、晚间等时段进行突击检查，此外，我们加大依社会举报查处的力度。二是规范内部经办管理服务。始终坚持收支两条线、专户储存、专款专用，严禁基金挪用。坚持内审制度，确保内审率达到**%以上，坚决拒付不符合支付项目和标准的费用，严禁基金滥支付行为。进一步规范了经办流程。三是突出维护医保患者权益。增强参保病人的维权意识，要求医生尽可能使用目录内的药品，同时自费药品需经本人或家属同意方可使用。在所有定点医疗机构医保办、费用结算窗口悬挂了医保监督牌，公布了举报电话，参保患者对于违反医保政策的医疗行为可以随时举报，这样，对于规范医生处方行为、促进合理用药、控制药品费用的增长起了较好的作用。

　　4、不断提升经办服务能力。我们以创建活动为契机，结合深入推进满意政府建设工作、行政责任制建设活动及行风建设等主题活动，努力加强干部队伍建设，不断提高服务意识和服务质量。一是加强制度建设。进一步完善了包括办事公开、服务承诺、首问负责等制度，实行业务制度化办理、规范化运作，进一步提高办事效率。二是提高经办能力。认真组织窗口经办人员学习科学发展观，提高经办人员综合素质，增强服务意识。多次举办窗口工作人员业务知识竞技活动，组织他们积极参与局里业务知识竞赛，及时学习掌握新政策、新业务，提高窗口业务经办能力。三是改善服务环境。及时更新窗口信息牌匾，添置窗口信息显示屏，统一窗口工作人员着装等，扮靓窗口工作环境，为群众提供一个舒适的办事窗口，维护医保良好形象。四是狠抓廉政建设，防范廉政事故的发生。市本级还专门出台了工作人员行为规范“八个不准”，对单独开展监督检查、利用职务之便索拿卡要、在医院药店投资入股及其他不文明的日常行为明令禁止。

　　目前，医疗保险工作中存在的一些不容忽视的问题：一是基金支付压力大。目前，由于医疗保险费征缴基数不规范和医疗保险待遇政策的调整，导致基金征缴的增幅与基金支出的涨幅不相适应。二是城镇居民医保与新农合制度冲突越发激烈。城镇居民医保和新农合的制度冲突已经延续多年，交叉覆盖、无序竞争愈演愈烈，在一定程度上影响了两项制度的健康发展，一体统筹的内在需求非常强烈。三是医疗服务行为有待进一步规范。虽然我们加大了对定点医疗机构的监管力度，但个别定点医疗机构仍然存在虚构检查、虚构治疗和挂床住院等违规行为，难以规范到位。

　　三、明年工作安排

　　1、稳步扩面，加强医疗保险基金征收稽核。全面落实各项扩面征缴任务，确保完成政府绩效评估、省为民办实事工作指标任务。提高医保基金征收抽审率，规范基金征缴行为，确保基金应收尽收。

　　2、共通互联，完成 “大医保”系统全市联网，实现平稳运行，加强信息管理设施建设，逐步建立全市统一的医疗保险费用结算系统，实现异地就医即时结算，解决参保群众异地就医购药的困难。探索跨统筹区域协议管理办法，加强就医管理，加强对“一卡通”医疗费用和往来结算资金的稽核。

　　3、探索推进，逐步完善城镇居民医保政策。加强城镇居民医保转诊管理和协调，明显降低医、患转诊矛盾;加强参保患者在院管理，提高诊疗规范性;加强首诊医院结余费用管理，明确使用方向;根据上级补助资金提标情况适时调整城镇居民医保待遇政策，更好地保障参保人员医疗需求。进一步完善城镇居民医保门诊统筹政策。根据中央和省要求，结合市门诊统筹实践经验，合理调整、完善城镇居民医保门诊统筹待遇政策和管理办法。

　　4、研究探讨，加快付费方式改革推进步伐。结合基金预算管理探索总额预付办法，逐步扩大实行费用总额包干结算，探索一次性医用材料团购办法;结合门诊统筹的开展，探索实行按人头付费办法;结合住院和门诊大病待遇水平提高，探索按病种付费改革。要落实住院自付费用封顶政策，建立风险共担机制。明确不同付费方式下的医疗服务重点监管环节，完善考核检查指标体系和定点服务协议内容。

　　5、强化监管，确保医保基金运行平稳安全。拓展医保基金监督范围，对医保基金涉及的各个管理层面实行监督全覆盖;积极探索和完善新的审计模式，以业务流程为主线，从业务数据入手，有效结合财务收支审计和医疗费用审核，提高医保基金审计效果;定期不定期的开展医保基金反欺诈专项检查，开展医保基金专项检查，深入定点医疗机构和协议零售药店进行抽查、突击检查。

　　6、提升效能，不断加强经办机构能力建设。组织开展干部作风建设和机关效能建设、创人民满意医保等活动，把干部队伍建设摆在突出位置，加强反腐倡廉教育，切实转变观念、转变职能、转变作风，进一步完善制度、创新管理，提高经办工作水平，促进医疗保险事业健康发展。