（精品）医疗机构自查报告15篇

（精品）医疗机构自查报告15篇

　　随着个人的文明素养不断提升，需要使用报告的情况越来越多，不同种类的报告具有不同的用途。那么你真正懂得怎么写好报告吗？下面是小编为大家整理的医疗机构自查报告，仅供参考，大家一起来看看吧。

医疗机构自查报告1

　　为了提高医疗服务质量和技术服务水平，保障医疗安全，xx医院按照《x区20xx年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》组织相关人员进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

　　一、领导重视，认真组织我们召开了医疗机构整顿工作会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格按照《x区20xx年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》进行了认真细致的自查自纠工作。

　　二、自查基本情况

　　（一）机构自查情况：xx医院是xx举办的卫生服务机构，为xx提供社区医疗服务。我院已经按要求办理了《医疗机构执业许可证》，并按规定的范围开展执业活动。

　　（二）人员自查情况：我院现有工作人员16人，主治医师1名，执业医师9名（含助理医师），护师2名，护士1名，药师1名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动。

　　（三）重视医疗安全，提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。参照病历管理规定，完善门诊登记制度，规范门诊登记。

　　（四）院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的.来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

　　（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”。

　　（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

　　（七）疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情报告每月开展自查，无漏报或迟报情况发生。

　　（八）药品管理自查情况：我院全部使用国家基本药物，药品供应由正规医药批发公司采购配发，全部零差率销售，从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。

　　三、存在不足

　　（一）、由于资金投入不足，有些医疗设备未能配备或得不到及时维护与更新，阻碍了相关业务的深入开展，发展的后劲不足。

　　（二）、受人员以及经费所限，工作人员普遍配备过少工作量较大，外出进修的机会不多，知识更新的周期长，影响了服务水平向更高层次提高。

　　（三）、部分医护人员无菌观念淡薄，不能做好消毒隔离及自我防护工作。

　　（四）、需要加强处方的管理与使用，建立处方点评制度，开展处方点评工作。规范抗生素、激素等药品的使用，建立抗生素分级管理制度。

　　（五）、对医院执业活动的标准化、规范化认识学习不足，院内监督检查还不是很到位，相关规章制度不健全或执行不力。

　　我院以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实《x区20xx年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，按时完成了整改工作，现申请予以现场审核。

　　********医院

　　20xx年5月8日

医疗机构自查报告2

市卫生局：

　　为进一步加强我区新农合定点医疗机构管理，规范诊疗服务行为，控制医药费用不合理增长，保障新农合基金安全，推动新农合精细化管理，促进卫生系统行评工作，根据《省卫生厅办公室关于开展定点医疗机构新农合服务行为检查活动的通知》文件精神，区卫生局下发了《关于开展定点医疗机构新农合服务行为检查活动的通知》(点卫发【20xx】55号)文件，对我区的定点医疗机构新农合服务行为检查活动进行了安排部署，各医疗机构进行了自查，区卫生局组织专班，于9月5日至9日对辖区各级医疗机构进行了专项检查。现将检查情况活动开展情况总结如下：

　　一、取得的成绩

　　区人民医院、各乡镇卫生院高度重视新农合工作，强化内部管理，严格执行新农合政策，全力服务参合群众，确保了新农合各项工作顺利推进，确保了参合群众受益水平提高，确保了新农合基金安全。主要表现如下：

　　(一)内控机制基本建立

　　各乡镇卫生院均建立了新农合层级管理体系，职责分工明确;强化基础管理，完善规章制度，严格考核奖惩，确保了各项制度规定落到实处。

　　(二)住院费用稳中有降

　　推行住院按床日付费改革后，各乡镇卫生院强化费用控制，强化医疗服务，实现了费用有下降，服务不打折的良好成效。20xx年1-8月，联棚乡卫生院住院例均费用为1200元，比去年同期下降272元，下降幅度为18.48%。

　　(三)门诊总额预付成效显著

　　实行门诊总额预付支付方式改革后，各乡镇卫生院均加强了门诊统筹管理，制定了管理方案，并加强日常管理，严格监管考核，确保了参合群众受益、门诊基金安全。桥边镇卫生院强化系统监管、季度考核、入户稽查，1-8月共核减村卫生室违规补助资金4140.80元，有效遏制了虚构诊疗套取基金的现象，确保了门诊总额预付基金使用安全有效。

　　二、存在的问题

　　(一)区人民医院

　　一是内部新农合管理体系还需进一步健全。由于区人民医院纳入宜昌市中心医院的一体化管理，区人民医院没有独立完善的新农合层级管理组织，医保办的新农合管理职能有待进一步强化，内部管控与考核机制有待进一步完善。

　　二是入院标准执行不严。区人民医院在执行“社区首诊”、“逐级转诊”制度上存在先入院、后转诊的现象;入院标准掌握不严，存在门诊转住院、小病大治现象。

　　三是合理用药有待加强。区人民医院使用的是三级医院的药品目录，整体药品价格偏高，抗菌药物使用没有严格执行分级使用管理规定。

　　四是合理检查有待规范。区人民医院加强了彩超、CT等大型检查的管理，检查的针对性、合理性有所提高，但仍存在与主要疾病无关的非常规要求的检查、对诊断治疗意义不大的不必要的检查等过度检查行为。

　　(二)乡镇卫生院

　　各乡镇卫生院的新农合门诊管理基本规范，基药政策落实，补偿及时到位，无虚构医疗服务套取基金现象，参合群众满意度较高，社会反响良好。

　　各乡镇卫生院在新农合住院管理上主要存在以下问题：

　　一是个别卫生院的急危重病人比例过高。1-8月，土城卫生院按急危重管理的病人比例达28.78%，高于全区平均水平近10个百分点。

　　二是乡镇卫生院整体服务能力不足。由于人才、设备、技术、管理等因素的'影响，乡镇卫生院的医疗服务能力呈下降态势，一些农村常见病、多发病不能在基层医疗机构治疗，病人外流比例呈升高态势，影响了参合农民受益水平和新农合基金安全。

　　三是部分乡镇卫生院例均费用偏高。与去年同期相比，艾家镇卫生院、联棚乡卫生院例均费用明显下降，新农合按床日付费改革成效比较显著。土城乡卫生院例均费用达1583元，相对较高。

　　四是合理检查还需规范。一些检查与主要疾病无关，一些检查(如血糖)过于频繁重复。

　　(三)村卫生室

　　一是基药政策执行不到位。非基药在村卫生室仍然存在，由于不能纳入补偿，影响了参合农民受益。

　　二是部分村卫生室中药未纳入报销。

　　三是部分乡镇门诊总额预付基金使用率偏低。1-8月艾家镇的基金使用率为72.93%，联棚乡的基金使用率为70.25%，基金沉淀过多，参合农民受益率较低。

　　四是虚构医疗服务现象仍然不同程度存在。部分村卫生室未执行小票签字制度，随意乱收费;少补多报、虚构人次等套取基金现象难于从根本上杜绝。

　　三、整改要求

　　(一)加强领导，落实责任。区人民医院要正确处理医院发展与群众利益的关系，切实加强新农合管理职责，理顺关系，建立完善内控机制，将控费责任落实到科室、落实到医生。各乡镇卫生院要进一步落实院长负总责，分管院长抓落实的领导体制，将管理职责落实到科室，延伸到村卫生室，并严格责任追究制。

　　(二)建章立制，规范行为。区人民医院、各乡镇卫生院要从制度建设入手，推行精细化管理，规范新农合服务行为，提高参合农民受益水平。区人民医院要建立符合江南院区实际、突出区人民医院职责的相关管理制度，从入(出)院标准、规范诊疗、合理控费等方面加强制度管理，把例均费用、平均床日费用、药品构成比、大型检查阳性率、实际补偿比、目录外药品使用率、平均住院日纳入考核内容。各乡镇卫生院要建立与支付方式改革相适应的各项制度，确保改革取得预期成效。

　　(三)强化监管，严肃纪律。新农合基金是参合群众的救命钱，严禁各级医疗机构和医务人员违规骗取、套取、挪用、挤占。区合管办要履行经办监管职责，认真审核相关补偿资料，加强网上监管、现场督查、电话随访、入户核查，对发现的违规违纪行为予以核减费用、通报批评等处理，对问题突出、情节严重、社会反响强烈的违规违纪案例要上报区卫生局处理。各乡镇卫生院要加强所辖村卫生室的动态监管，实行日常监管、季度考核，进一步规范诊疗报销行为，确保医疗服务不打折，农民受益水平不降低。

医疗机构自查报告3

　　法人代表，主要负责人，核定诊疗科目为预防保健科、全科医疗科、中医科、口腔科、康复医学科、医学检验科、医学影像科、皮肤科。设有床位25张。

　　我院认真贯彻医疗法规，依法行医，提高服务质量。根据《医疗机构管理条例》的有关要求，认真贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员认真学习贯彻《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理管理办法》、《医院工作制度》及《各级各类医务人员职责》、《诊疗规范》、《院内感染管理》等医疗法规进一步完善各科室岗位职责和规章制度。各科室也完善了相关规章制度，如医疗质量检查制度、三级医师负责制、病例讨论制度。医院还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度的考试，全院医护人员按医疗法规要求做到了及时注册持证上岗。改善了医疗服务的'同时，也较好的完成了基本公共卫生服务。

　　校验期内，卫生局多次对我中心的工作进行检查指导，对检查中发现的问题已进行了及时整改。在卫生局的正确领导下，我院认真贯彻落实国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条理实施细则》、卫生部《医疗机构基本标准》和《XX省医疗机构管理条理实施办法》等重要文件精神，紧紧围绕“以病人为中心、以质量为核心”的服务理念，依法开展医疗和公共卫生服务工作，在加强医疗质量管理的同时，也改善了医疗、护理、药房的服务工作，无医疗纠纷发生，确保了医疗工作的安全运行，在日常工作中，积极组织职工开展“三基三严”训练和业务学习，委派人员参加社区医师骨干培训，医疗废物管理方面，严格按照规定，成立了专门组织，设立了医疗废物管理小组，严格按照规定，成立了暂存处，建立各项工作制度及操作流程。在校验期内，卫生技术人员因退休减少11人，大型医疗设备无变更，无超范围执业情况，未聘用非卫生专业技术人员，未发生医疗事故，无医疗民事纠纷，为开展特殊医疗技术项目。

医疗机构自查报告4

　　根据《卫生部办公厅关于加强基层医疗机构监管工作的通知》(卫办医管发[20xx]56号)文件，我局于7月4-5日期间对辖区内基层医疗机构开展一次专项督查，现就督查情况汇报如下：

　　一、机构基本情况：

　　我县基层医疗机构共有8所乡镇卫生院、1所社区卫生服务中心、2所社区卫生服务站和一体化管理村卫生室50家、一体化管理村卫生室分室37家。通过现场检查和资料查询，全县各及各类基层医疗机构都依法取得执业许可证从事医疗活动。

　　二、机构人员基本情况：

　　1、乡镇卫生院及社区卫生服务机构：全县基层卫生机构在编人员80人，取得执业医师(助理)专业资格从事临床工作人员40人，具有护士及以上资格从事护理工作人员20人，其他具有药剂、检验技术、技士资格技术人员9人，工勤人员6人，具体临床类别中专以上学历在上级临床医师指导下从事基本医疗和公共卫生服务的临床见实习人员5人;全县基层医疗机构聘用各类人员23人，其中具有执业助理以上资格人员2人、护士以上资格人员10人、药剂师及检验师资格人员3人，从事临床医疗护理工作，其他8人为后勤服务人员从事医院后勤服务;督查过程中，各类人员都具有执业资格，除2位护士外都进行了执业注册，从事相应医疗服务工作，未发现违规从事医疗活动，未发现超范围执业活动;

　　2、村卫生室及分室：全县87所卫生室中，从事医疗活动人员94人，其中取得执业助理以上资格13人及具有乡村医生资格74人，从事卫生室的医疗活动;其余7人为具有护士以上资格人员在村卫生室从事护理工作人员，检查过程中，各类人员都具有相应执业资格并进行注册，未发现其他人员从事医疗活动和超范围执业。

　　三、加强医疗质量管理方面

　　检查中发现，我县各基层医疗机构医务人员都广泛开展了“三好一满意”、“抗菌素专项整治”、“医院感染预防与控制”“抗菌药物合理使用管理”专项全员培训，强化了民生服务意识，确保了医疗质量。全县各基层医疗机构也都按照一体化管理的要求，健全落实了各项管理规章制度，强化了院长负责制、科室负责制、卫生室室长负责制，并把医疗机构医疗质量管理控制，纳入我县乡镇卫生院、村卫生室的绩效考核，签订目标责任书，确保医疗质量和安全，目前全县医疗服务氛围良好。

　　四、存在的问题

　　通过督查发现我县1所医疗机构的`1位护理人员，未及时将执业地点变更到目前的医疗机构，从事公共卫生服务。

　　五、下一步打算

　　1、对检查中发现的1位护理人员未及时变更执业注册地点从事公共卫生服务外，要求立即办理注册变更，未办理执业地点变更之前不得从事临床护理工作;

　　2、继续加强医疗机构制度建设，完善各项规章制度，加强职工政策学习和业务知识学习，努力提高专业技术水平，为基层群众提供高质量的医疗和公共卫生服务;

　　3、我县将进一步强化医疗机构监管，不定期组织医政、卫生监督、农合办及县二级医疗防保机构对全县基层医疗机构开展综合检查，把对医疗机构的管理作为常态化，确保全县医疗机构安全。

医疗机构自查报告5

　　关于医疗保险定点医疗机构自查报告 在上级部门的正确领导下，根据黑龙江省人力资源和社会保障厅《关于印发黑龙江省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法的通知》（黑人保发[20xx]146号）文件要求，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。认真自查现将自查情况汇报如下：

　　一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

　　接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，有院领导专门管理，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

　　二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

　　几年来，在区劳动局及区医保办的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；公布咨询与投诉电话3298794；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的`投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保办对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

　　加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《伊春市城镇职工医疗保险费用结算管理办法和职工基本医疗保险实施细则》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。现场发放满意率调查表，对服务质量满意率98％，受到了广大参保人的好评。

　　三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

　　一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加全院电脑网络一体化，简化就医环节，缩短病人等候时间。大厅设立导诊咨询台、投诉台并有专人管理，配备绿色

　　通道急救车、担架、轮椅等服务设施。通过一系列的用心服务，对病人满意度调查中，平均满意度在96%以上。

　　四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

　　为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据区医保部门的要求，严格审核参保患者医疗保险证、卡。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，［特］定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在25%以下。

　　五、严格执行省、市物价部门的收费标准

　　医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，病人确认后才能转给住院处，让参保人明明白白消费。

　　六、系统的维护及管理

　　医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据伊春市、友好林业局医疗保险经办机构的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

　　我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

　　经严格对照《伊春市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置符合a级要求。

医疗机构自查报告6

　　按照你局印发的《关于进一步贯彻落实<关于加强医疗机构中药制剂管理的意见>的通知》要求，结合我市医疗机构实际，我局对中药制剂的发展现状进行了深入细致的自查，现将自查情况汇报如下：

　　一、中药制剂现状调查

　　迄今为止，我市医疗机构没有中药制剂的申报、开发、生产，其主要原因如下：

　　1.长期以来，我市医疗机构业务用房少、基础条件差且极不配套，无法提供中药制剂配套用房。

　　2.由于我市医疗机构发展长期滞后，业务徘徊难进，医疗机构自身生存困难，职工待遇低，一直无力发展中药制剂。

　　3.我市医疗机构专业技术人员长期缺乏，近年来通过招考、招聘等多种形式积极引进药学、中药学类人才，但中药制剂相应的专业技术人员一直严重缺失，无法达到组建制剂室、药检室和质量管理组织人员要求。

　　4.中药制剂在申报审批时必须积累多方面的资料和大量的临床申报材料，需要付出大量的人力物力，而且申报和开发程序复杂、周期长、成本高，我市医疗机构目前无力进行申报、开发、生产。

　　5.尽管各种医疗保险深入开展，但中医药特色的服务项目和药品报销种类少、报销范围窄、报销比例低，老百姓不愿、医生也不敢使用。

　　二、中药制剂发展措施

　　1.认真组织学习《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》等相关文件，领会精神，提高认识，落实责任。

　　2.组织制定贯彻落实的具体实施方案，拟定医疗机构中药制剂的发展规划。

　　3.积极做好中医经典名方、名老中医经验方、专科专病的口服和外用中药的临床资料收集整理，为医疗机构中药制剂的申报、开发、生产打下坚实的基础。注重以名老中医长期临床实践的验方为基础，与名老中医临床经验和学术的'传承相结合。

　　4.在市中医院住院部和门诊综合大楼项目中及早进行中药制剂室的规划，并保证标准、规范、配套、科学设置。

　　5.利用市中医院纳入国家县级中医院建设项目单位的契机，千方百计筹措资金增添中药制剂所需设施、设备、仪器。

　　6.积极引进中药制剂专业技术人才，选派人员进行相应的专业技术培训学习。在医疗机构中药房建设项目中，争取更多中药制剂方面的的培训学习。

医疗机构自查报告7

　　一、药品质量机构组织医疗机构负责人

　　主负责人：xxx

　　分管院长：xxx

　　药事部门负责人：魏素萍

　　质量负责人：翁富美韩爱

　　萍采购人员：周筠祥

　　二、药剂科人员培训情况

　　药剂科各部门负责人都具有大专以上学历，具有药师职称，熟悉国家有关药品管理的法律法规和药品质量管理经验，熟悉业务药品知识，能坚持原则进行监督和检查，并能独立解决。建立了继续教育培训计划，提高人员素质，对药剂科人员每年进行健康查体，并建立健康档案。

　　三、设施和设备

　　药库中合格区，待验区，不合格区，退货区，各区布局合理，货架，垫库板，避光，通风，照明，温湿度调节及防虫，防鼠，防火，防尘，防潮等设施设备俱全，能确保药品储存条件合理储存并保证药品的质量。

　　四、药品进货管理为保证购进药品质量

　　医院制定了《药品购进管理制度》，在进货时严格审核供贷单位的法定资格和质量信誉，审核购进药品的合法性和质量可靠性。所购药品均有合法票据，按规定建立完整购进记录并进行归档保存。购进麻醉的'药品，精神的药品等特殊管理药品从具有相应资格的药品经营企业购进。

　　五、药品质量验收管理

　　药品入库验收严格按规程进行，严格按法定质量标准和合同条款对购进药品的质量进行逐批验收，对药品包装、标签、说明书及相关材料进行验收检查，验收合格后再办理入库手续。药品验收记录按规定记载供贷单位、数量、到货日期、品名、剂型、规格、批准文号、批号、生产厂商、有效期、质量情况、验收结论和验收人员等项目内容。

　　六、药品调剂

　　调剂药品时，必须凭注册的执业医师开具的处方进行，药品发放遵循“近效期先出”原则。中药饮片的调剂和质量管理严格按照《医院中药饮片管理规范》执行。调剂的处方妥善保存，同时有专人负责药品不良反应收集和报告。

　　医院药剂科对使用药品各个环节，质量管理工作进行自查，从人员机构、管理制度、硬盘设施、管理记录等方面进行全面的自查，基本上能达到药品使用质量管理规范及实施细则要求。

医疗机构自查报告8

　　本年度的医保工作在县社保局(医保管理中心)的监督指导下，在院领导领导班子的关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，根据《安吉县城镇职工基本医疗保险定点机构医疗考核办法》的规定和一年来的不懈努力，院组织医保管理小组对20xx年度的基本医院管理工作进行了全面的自查，对存在的问题进行逐一分析并汇报如下：

　　一、医疗保险基础管理：

　　1、本院有分管领导和相关人员组成的'基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。

　　2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。

　　3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。

　　4、医保管理小组人员积极配合县医保中心对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

　　二、医疗保险业务管理：

　　1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

　　2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

　　3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。

　　4严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

　　5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

　　三、医疗保险费用控制：

　　1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

　　2、本年度门诊人均费用略高于医保病人药品比例控制的范畴。

　　3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在20%以内。

　　4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。

　　四、医疗保险服务管理：

　　1、本院设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。

　　2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。

　　3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。

　　4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。

　　5、对就诊人员要求处方外配药的，医生开出外配处方，加盖外配章后由病人自主选择购药。

　　6、严格掌握医保病人的入、出院标准，医保办抽查10例门诊就诊人员，10例均符合填写门诊就诊记录的要求。

　　7、经药品监督部门检查无药品质量问题。

　　五、医疗保险信息管理：

　　1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、财、物等方面给予了较大的投入。

　　2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。

　　3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。

　　4、本院信息系统医保数据安全完整。

　　5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒。

　　六、医疗保险政策宣传：

　　本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。

　　2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、责任医生下乡宣传，印发就医手册、发放宣传资料等。

　　由于医保管理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的工作，这就要求我们们医保管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，并与医保中心保持联系，经常沟通，使我院的医疗工作做得更好。

　　

医疗机构自查报告9

　　一、工作安排

　　（一）严格药品、医疗器械审评审批，严厉打击注册申报弄虚作假行为

　　1、组织本区域药品注册申请人开展自查自纠，对20xx年1月1日至20xx年5月20日申报的所有申请临床或申请生产的药品品种进行自查。自点：研制过程中所使用的化学原料药和中药原料及其来源的合法性；研究人员、设备、实验动物等是否具备条件，并符合有关管理规定；生产申请临床试验和申请生产的样品是否符合法律法规规定的条件和要求；工艺研究和稳定性研究是否科学、完整、合理、真实；研究资料、档案管理是否符合规定。注册申请人在自查中发现属违反药品注册相关法律法规和虚假申报但已经申报或者已经取得药品批准文号的，应主动向上级食品药品监管局提出，要求撤回申请或注销药品批准文号。对拒不自查、自查不彻底、存在弄虚作假申报行为的，依法严肃查处。

　　2、组织本区域内医疗器械申请人开展自查自纠，规范医疗器械产品注册审查，重点清理20xx年12月以来在产品注册过程中是否存在高类低报、非医疗器械按医疗器械管理的情况。对高类低报的，及时予以纠正；坚决清理不属于医疗器械管理和违规申报、违规审批的产品。

　　3、加强对医疗机构制剂的注册管理，严格医疗机构制剂调剂，提高制剂标准和质量。从20xx年6月1日起，未换发批准文号的医疗机构制剂不得配制；查处无证配制、不按标准配制的制剂和医疗机构。严格规范医疗机构制剂室，重点检查医疗机构制剂室是否符合配置管理办法，制剂调配是否符合要求。

　　（二）强化药品生产监督检查，督促企业落实质量管理体系

　　1、组织对药品生产企业实施《药品生产质量管理规范》和药包材生产企业执行《直接接触药品的包装材料和容器管理办法》情况的全面检查。以药品生产企业的质量管理责任落实情况和原辅料购入、质量检验情况为重点检查内容，以注射剂类、药品生产企业、近期日常检查中问题较多的企业、各级药品质量抽查中不合格产品的企业、20xx年度监督等级B级和C级的药品生产企业以及因兼并、改制、重组、更名等使组织机构和管理人员发生重大变化的药品生产企业为重点检查对象。对不符合药品GMP认证检查评定标准的`，依法收回其GMP证书；情节严重的，依法吊销其药品生产许可证。

　　2、以有投诉举报、存在安全隐患、生产重点监管品种等医疗器械生产企业为重点，对其是否符合开办条件和质量体系运行情况进行全面检查。组织辖区内医疗器械生产企业开展自查自纠，结合日常监管情况组织抽查。对验配助听器的经营企业进行一次抽查，重点检查有无擅自降低经营条件、关键人员是否在岗、相应的验配管理规范是否执行等。严格隐形眼镜经营企业的市场准入，确保发证工作的客观、公正。

　　3、加强对药品生产企业和医疗机构制剂室的原辅料供应商审计、原辅料购入及质量检验、储存保管、中间品及成品的质量控制、产品审核放行等环节的检查。

　　（三）规范药品经营主体行为，加快药品流通体制改革

　　1、强化药品批发、零售企业《药品经营质量管理规范》（以下简称GSP）认证后的监督检查。对关键岗位人员、购销渠道和购销记录、储存条件等进行重点检查，对违反GSP规定的经营企业，责令其整改；情节严重的，依法吊销药品经营许可证。在跟踪检查中发现各种形式的无证经营，挂靠经营，出租、出借许可证的行为，依法立案查处。有举报反映药品经营企业未按GSP规定经营的，组织力量进行核查和监督检查。规范药学技术人员执业行为，严肃查处药师一证多挂、虚挂、脱岗等违规行为，切实提高驻店药师药学服务水平。

　　2、组织对全部疫苗经营、使用单位进行一次监督检查，重点对配备的专业技术人员、质量管理体系、冷链设施设备、储存运输管理、购销渠道等规范情况进行全面检查，严厉打击违法违规经营、使用疫苗行为。

　　3、加强对医疗机构药品质量检查，重点检查医疗机构药品采购渠道是否规范、储存条件是否具备、人员资格是否符合要求、相关制度是否健全、购销记录是否完整等。

　　4、加强特殊药品监管，完善特殊药品监控信息网络建设，实现特殊药品流向的实时监控，在保证医疗需求的同时，防止流入非法渠道。

　　5、整合现有资源，积极培育现代化药品流通企业，加快药品物流业发展。充分利用现有农村医药卫生资源，并与新型农村合作医疗工作和食品安全“千万工程”相结合，引导和鼓励我市“千镇连锁超市”龙头企业在农村的连锁门店设立药品专柜，推进农村药品供应网、监督网建设。

　　（四）提高临床合理用药水平，完善不良反应监测体系

　　1、高度重视上市药品的监管，及时发现问题、处置问题，防止和减少药害事故的发生。加强临床合理用药的宣传、教育、管理与监督，规范处方行为，提高临床合理用药水平。逐步实行按药品通用名处方，探索开展处方点评工作；执行《抗菌药物临床应用指导原则》，开展临床用药监控，指导医疗机构实施抗菌药物用量动态监测的超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

　　2、加强药品不良反应、医疗器械不良事件监测，全面检查药品不良反应和医疗器械不良事件监测工作情况。对化学药品注射剂、中药注射剂、多组分生化注射剂和疫苗、医疗器械等产品不良反应（事件）进行重点监测和再评价，及时处置群体性不良反应事件，视情适时采取警示、公告、召回和淘汰等措施，坚决淘汰安全性、有效性得不到保证的品种。建立健全药品不良反应和医疗器械不良事件监测工作运行机制，完善各项工作制度。市食品药品监管部门负责药品不良反应监测工作，要与“两网一规范”工作相结合；卫生部门负责医疗机构中与实施药品不良反应报告制度有关的管理工作。卫生部门将药品不良反应列入年度考核目标责任制，切实提高不良反应（事件）报告的数量和质量。

　　（五）加强药品、医疗器械广告的审批，大力整治虚假违法药品广告

　　严格执行药品、医疗器械广告审查制度；加大对药品、医疗器械广告的检查频次，重点加强药品、医疗器械零售企业店堂药品、医疗器械广告的日常监管，尤其要加强对资讯服务类和电视购物类节目中有关广告内容的监管，对屡次违法虚假广告、群众投诉多和具有潜在质量隐患品种进行监督抽验；加强对新闻媒体广告行为的监管，建立新闻媒体虚假违法广告责任追究制和行业自律机制；建立违法广告公告制度和广告活动主体市场退出机制。

　　二、工作要求

　　（一）加强领导，落实责任。市政府决定将这次专项行动作为20xx-20xx年整顿和规范市场经济秩序的重点工作，并同时成立“xx市整顿和规范药品市场秩序专项行动领导小组”，由分管市长任组长，市府办分管主任、市食品药品监管局负责人任副组长，宣传部、经贸局、监察局、xx局、财政局、卫生局、工商局、质量技监局、xx检验检疫局xx办事处、食品药品监管局等部门负责人为成员；领导小组办公室设在市食品药品监管局，承担具体的日常工作。要按照“全国统一领导，地方政府负责，部门指导协调，各方联合行动”的工作格局，进一步强化政府责任，切实加强对整顿和规范药品市场秩序专项行动的领导。建立药品安全责任制和责任追究制，确保整顿和规范药品市场秩序专项行动各项工作落到实处。

　　（二）明确分工，密切配合。这次专项行动以食品药品监管部门为主，各有关部门要密切配合，加强协作。食品药品监管部门要充分发挥主力军作用，加强对专项行动的指导和督查；卫生部门要加强医疗机构药房药品质量监管，提高医疗机构合理用药水平；工商部门要进一步加大药品、医疗器械违法广告查处力度，使药品、医疗器械虚假违法广告得以及时有效地查处；xx机关要深挖制售假劣药品和医疗器械的犯罪网络，加大对制售假劣药品和医疗器械犯罪活动的打击力度；监察部门要依法加强监督，对拒不执行国家法律法规、违法违规审批，以及制售假劣药品和医疗器械问题严重的单位和部门，严肃追究有关领导和人员的责任；财政部门要积极为专项行动的开展提供保障，确保顺利完成专项行动各项工作任务；新闻宣传单位要配合做好相关宣传工作，营造良好的舆论环境。

　　（三）依法行政，严格执法。全面清理相关法规和技术规范，结合工作需要和形势变化进行修改完善。严格行政执法责任制，进一步规范行政执法行为，严厉查处有法不依、执法不严、违法不究行为，严惩行政执法中、、等违法犯罪行为。

　　（四）完善机制，促进自律。大力推动药品行业信用体系建设，形成行业自律机制，积极鼓励药品、医疗器械生产经营单位诚实守信、合法经营。进一步加大失信惩戒的力度，对不守法诚信生产经营的药品、医疗器械企业，及时向社会公开曝光，责令其限期整改。加快食品药品监管和卫生系统基础设施建设，逐步改善相关监管行政执法和技术支撑条件。加强药品、医疗器械质量的监督抽验力度，积极发挥药品、医疗器械质量检验检测技术支撑的作用，合理安排经费，增加监督抽验的批次。完善药品、医疗器械安全应急体系，提高应急处置能力。

　　三、工作步骤

　　这次专项行动分三个阶段进行：

　　第一阶段：动员部署阶段（20xx年9月1日-10月20日）。各部门要按照此次专项行动的总体要求，结合实际，研究制订具体实施方案。食品药品监管局要牵头制订药品研制、生产、流通环节的工作方案，卫生局要牵头制订药品使用环节的工作方案，工商局要牵头制订整治虚假违法药品广告的工作方案。各部门的实施方案，要在10月20日抄送市食品药品监管局。

医疗机构自查报告10

　　为进一步规范我县医疗机构依法执业行为，积极贯彻落实《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规，保障医疗安全，加强医疗废弃物监管，切实保障人民群众的健康权益和就医安全，在20xx年我县以着力长效监管机制建设为工作目的，通过开展医疗机构“依法执业报健康”行动、公立医疗机构专项监督检查、医疗机构不良执业行为记分管理等有效措施，进一步提高了我县医疗卫生机构依法执业水平，并取得了一定的成效。现将我县工作开展情况汇报如下：

　　一、我县现状

　　我县目前共有各类医疗卫生机构34家，其中县属医疗卫生机构5家（包括3家县属医疗机构和2家公共卫生机构），乡镇卫生院7家，村卫生室17家，个体诊所1家，学校、企业医务室5家。从事医疗卫生服务工作的卫技人员共448名，其中执业医师132名，执业助理医师33名，乡村医生21名，执业护士139名，药剂人员39名，医技检验人员29名，其他卫技人员55人。辖区内有医疗废物集中处单位1家，主要负责本岛内医疗机构医疗废物的集中处，其余乡镇医疗机构废物自行焚烧处。7家乡镇卫生院中医疗废物管理达到规范级指标的共6家，规范率为85.71%。

　　二、主要工作开展情况

　　（一）提高认识，落实监管职责

　　我县历来重视对医疗市场秩序的维护和监管，县政府、卫生局两级领导紧密结合医药卫生体制改革的要点，将医疗机构依法执业作为规范医疗市场秩序，保障医疗安全，维护社会和谐稳定，促进我县社会经济又好又快发展的高度来认识，根据省、市下达的工作要求，由局医政科、疾控监督科和卫生监督所紧密合作，齐抓共管，切实落实监管职责。

　　（二）强化监管，规范执业行为

　　在日常监管中，我县以乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）、个体诊所、村卫生室作为监管重点对象，以医疗机构许可证管理、人员依法执业情况、医疗广告发布情况为重点检查内容，通过严把许可校验、强化医务人员法制意识等方式方法，进一步规范医疗机构执业行为。一是严把医疗机构执业许可校验关。在医疗机构执业许可年审校验时，将医疗机构开设诊疗科目是否与核准科目相符，名称与核准名称是否一致，医护人员是否持证执业等作为审核关键要素，发现有违规违法现象的一律不予校验。二是加强对医护人员法律法规知识培训，提高依法执业意识。一方面对医疗机构负责人进行培训，强化责任意识，另一方面医疗机构内部对医护人员进行培训，提升医疗机构整体法制意识。三是加大日常监管力度，对非法、违法行医行为进行及时查处。特别是对聘用非卫技人员、跨专业执业、开设未核准诊疗科目等情况进行严肃处理。四是进一步巩固和提高我县中小型医疗机构执业分级监管工作，建立长效管理机制。目前除县属4家医疗机构外，应开展依法执业分级监管的中小型医疗机构共31家。已开展31家，量化分级实施率100%，其中2家为规范级，29家为合格级。

　　（三）注重实效，推进医废处规范化建设

　　我局积极从我县实际出发，注重实效，采取监督执法与加强整改相结合的原则，逐步规范我县医疗机构医疗废物的处行为。一是重点加强了对乡镇卫生院医疗废物处的规范化建设，严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，监督乡镇卫生院落实对医疗废物的管理职责，规范分类收集和运送程序，规范建设医疗废物的暂时储存设施、设备。杜绝医疗废物的随意流失、泄露和扩散现象。二是对县属医疗机构医疗废物收集、运送、贮存、处等重点环节开展监督检查。三是对医疗废物集中处单位加强指导和监管。对医疗废物集中处单位的处能力进行评估，全面掌握处设施建立和运行情况。

　　（四）加强自查自改，落实整改要求

　　我局领导班子高度重视医疗机构依法执业规范情况，在市卫生局上半年督查后，及时召集卫生局、卫生监督所和各医疗机构相关负责人，根据督查发现的问题，共同商讨整改方案，落实各项整改责任，明确了以卫生局督查整改、卫生监督所指导整改、医疗机构落实整改的任务要求。一是严格执行各项工作制度、流程，完善台账资料。进一步建立健全了相关工作制度、流程及规章制度，且制度、流程在相应的诊室上墙明示，使医务人员工作有章可循，操作有据可依，加强了医务人员的工作责任心和卫生安全意识，切实落实“定人、定岗、定职责”的三定原则。完善医疗废物交接登记、院感防控监测登记、医疗器械消毒登记、医务人员院感防控知识培训记录等台帐资料，对格式不正确、登记不详细的登记表格进行修改，做到每项工作均有记录。二是现场指导整改，及时跟踪整改进程。

　　根据市卫生局医疗机构依法执业督查情况的通报以及督查组现场检查整改意见，我局及时对存在问题进行逐项督促整改。县卫生监督所承担指导整改职责，依据《执业医师法》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医疗机构医疗废物处规范》、《发热门诊设规范》等法律法规、规章的`规定，到各医疗机构进行现场指导。在医疗机构现有条件下，充分利用可利用的人力、物力资源，与医疗机构切实解决存在的问题。同时加大对医疗机构的监管力度，跟踪整改进程。至目前，相关医疗机构已完善了部分设施设备，如县中医院已将注册地址与执业地址不符的医务人员进行重新注册，对医疗废物处加强管理，规范院内医疗废物运转流程，暂存处警示标示进行改正，增设暂存处防蝇设施，建立医疗废物应急预案；县人民医院加强了对内镜室、口腔科的消毒管理，制定相关工作制度和工作流程，加强对医务人员院感防控知识培训，对消毒供应室进行整改，设污染区与清洁区之间的缓冲区，安装防尘防蝇设施。

　　（五）转变监管模式，落实不良行为记分管理

　　根据省、市文件要求，我县充分领会上级文件精神，结合我县实际，积极开展医疗机构不良执业行为记分管理工作。一是加强学习，提高认识。局领导班子高度重视医疗机构不良执业行为记分管理工作，认真学习文件，领会精神实质，统一思想认识，制定我县医疗机构不良执业行为记分管理工作实施方案和内容。二是落实职责，明确分工。县卫生局确定县卫生监督所作为县属医疗机构的记分管理具体部门，及时将医疗机构不良执业行为和记分情况上报县卫生局医政科，由县卫生局定期向社会公布。做好信息的上下沟通、收集、报告等工作。县卫生局相关科室、县卫生监督所按照责任分工实施医疗质量管理、监督执法。三是加强监管，促进提高。县卫生局相关科室、卫生监督所将采取日常监管、专项督查、暗访、定期与不定期抽查相结合等多种形式，对医疗机构进行随机监督检查，并将记分管理将作为卫生行政部门对医疗机构进行校验的重要依据，不良执业行为记分情况作为医疗机构年度校验必须提交的材料之一。通过监管，提高医疗机构的质量水平、管理水平、服务水平，提高群众满意度。

　　三、存在问题和困难

　　经过开展系列整治和有效监管，使我县的医疗机构依法执业和医疗废物规范处情况得到进一步规范。但是因为人员编制、工作经费、交通等原因，还是存在以下几点问题：一是乡镇卫生院执业医师、执业护士人数不足，个别乡镇卫生院还是存在“一人多用”跨专业执业的现象。二是医疗机构对医护人员法律法规知识培训力度和次数不够，医护人员法制意识需要提高。三是县内医疗废物集中处单位虽然持有经营许可证，但许可项目中不包括医疗废物处。集中处单位焚烧炉趋于老化，对处能力带来一定影响。四是本岛以外的乡镇卫生院由于交通不方便，医疗废物不能集中处，各乡镇卫生院自行焚烧销毁处不规范，如医疗废物产生量少，存在暂存日期超过两天的现象。

　　四、下一步工作打算

　　（一）加强领导，提高认识，结合医药卫生体制改革，进一步提高医务人员依法执业自觉性，落实院感防控和传染病防治相应措施。

　　（二）进一步贯彻落实《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规，规范医疗机构执业行为。

　　（三）坚持标本兼治，着力长效监管机制建设。结合《浙江省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》，探索对医疗机构的长效监管模式。

　　（四）维护医疗市场秩序，加大对有证医疗单位的监管力度，对中小型医疗机构根据已评定的量化分级等级，实行分类监管。

　　（五）加强医疗卫生法律法规知识宣传，提高群众自我保护意识，通过各种形式扩大投诉举报电话知晓率，形成全社会对医疗机构监管氛围。

医疗机构自查报告11

　　一、指导思想

　　深入贯彻落实党的十七大、十七届五中全会和中央、省、市关于深化医药卫生体制改革有关精神，坚持以科学发展观为指导，以维护患者合法权益、构建和谐医患关系为中心，以健全医院管理机制、落实卫生法律法规、规范医疗行为为重点，全面提高医疗服务质量和医院管理水平，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

　　二、工作目标

　　通过开展民营医疗机构质量管理考核评价工作，使我市民营医疗机构的管理逐步实现制度化、规范化、科学化，促进我市民营医疗机构医疗质量进一步提高，就医环境进一步优化，医患关系进一步融洽，群众满意率进一步提高，推进民营医疗机构健康、可持续发展，满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。

　　三、工作原则

　　（一）属地管理原则。市、区卫生监督机构对辖区内直管民营医疗机构进行执法监督检查。

　　（二）分级管理原则。按照“谁发证、谁监管、谁负责”的原则，对全市民营医疗机构实施分级管理。市级卫生监督机构应对区级卫生监督机构做好督导检查工作。

　　（三）全面监督原则。根据医疗卫生相关法律法规的要求，对各民营医疗机构诊疗科目、技术准入、人员资质、医院管理、医疗废物处置、医疗广告、医院污水处理等工作情况进行全面监督检查。

　　（四）量化评价原则。根据医疗卫生相关法律、法规、规章和标准、规范的要求，制定统一的'《市民营医疗机构质量管理考核评价标准》，明确考核评价的主要项目、内容、评价方法与标准、分值，进行量化考核评价。

　　（五）公开透明原则。卫生行政部门将适时公开考核评价标准、方法以及民营医疗机构量化考核评价结果，确保考核评价工作公平、公正、公开，使广大患者享有充分的知情权、选择权、参与权，同时接受医疗机构、群众和社会监督。

　　四、考核评价标准及内容

　　制定《市民营医疗机构监督管理考核评价标准》，对各医疗机构资质、人员资质、医疗质量管理、规章制度及岗位责任制、“三基三严”的培训与考核、医德规范学习、药品使用、知情同意制度的落实、医疗广告管理、母婴保健、临床用血安全管理、疫情报告、消毒管理、医疗废物管理、污水处理、毒麻精药品管理、放射诊疗工作、医院二次供水、集中空调通风系统等内容进行考核评价（详见附件1）。

　　制定《市民营医疗机构医疗质量管理考核评价标准》，对各医疗机构的医疗管理、医疗质量、护理质量管理、院感与药事质量管理、医技管理等内容进行考核评价（详见附件2）。

　　五、考核评价实施

　　（一）考核评价时间

　　从年4月开始，市区两级检查每季度各不少于一次。

　　（二）考核评价方式

　　民营医疗机构质量管理考核评价工作由市卫生局法监处、医政处、中医处组织，市卫生监督所作为具体责任单位，并制定年度检查计划。每轮检查市卫生监督所五个监督科室各派出两名监督员参加，涉及医疗质量相关检查由医政处、中医处指导并各指派3—5名专家进行。

　　检查按管理、临床、医技和护理等专项进行。在考核评价检查的同时，对民营医疗机构“五项制度”（医疗服务信息公示制度、依法执业承诺制度、信息变更实时报告制度、法定代表人约谈制度、监督检查信息通报制度）的落实情况进行检查，对上轮检查中存在的问题和不足进行复查。

　　每次检查均应做好记录，年终对全年检查结果进行综合评价。考核评价结果采取计分制，年度质量考核综合评价得分率在90%以上（含90%）者，评定为优；得分率在85%以上（含85%）者，评定为良；得分在70%以下者，评定为不合格。

　　（三）考核评价结果的使用

　　每半年通报一次考核评价结果，年终在网络或平面媒体上公示各民营医疗机构年度质量考核综合评价结果，并纳入医疗机构校验。每年对质量考核综合得分率在90%以上的单位，按综合得分率顺序前3—5名授予医疗质量优秀单位称号；对得分率低于70%以下者，按排分顺序后3—5名在一定范围内给予质量差单位通报。

　　六、工作要求

　　（一）加强组织领导，确保取得实效

　　为确保考核评价工作取得实效，市卫生局成立市民营医疗机构质量管理考核评价工作领导小组，负责制定全市民营医疗机构质量管理考核评价工作方案并组织实施。各区卫生行政部门应成立相应的组织机构，制定本辖区的具体实施方案并组织实施。

　　（二）注重工作方法，抓好三个结合

　　一是将全面梳理与重点整治相结合。医疗机构要对临床科室、辅助科室、药房、实验室和后勤安保等部门全面梳理排查，查找医疗服务和质量管理方面的漏洞、薄弱环节，在此基础上重点做好依法执业、制度建设、病历书写、规范诊疗、服务环境、收费管理、院感控制和临床输血管理、医疗纠纷处理、安全管理、传染病防控、医护队伍建设、重点科室建设等重点工作。

　　二是将自查整改与监督检查相结合。医疗机构按照《市民营医疗机构监督管理考核评价标准》、《市民营医疗机构医疗质量管理考核评价标准》的要求，全面进行自查，并对自查中发现的问题认真进行整改。各级卫生监督机构在医疗机构开展自查、整改的基础上，组织卫生监督员和相关专家对辖区内医疗机构进行监督检查，适时公布检查结果，抓好整改落实，促进医疗机构医疗服务质量的提高。

　　三是将宣传教育与行政处罚相结合。每年市、区卫生监督机构对辖区内医疗机构负责人开展培训，不得少于2次，培训后组织考核，并将考核结果纳入年度质量管理考核评价，提高其法律知识水平和守法意识。对轻微或未造成不良影响及后果的违法行为的医疗机构，进行宣传教育，给予警告，限期整改。对限期内整改不到位或拒不整改的医疗机构或者因违法违规行为导致不良后果的医疗机构，依法严肃查处，直至吊销《医疗机构执业许可证》。

　　（三）认真履行职责，严格责任追究

　　各级卫生监督机构要切实履行职责，对本辖区内民营医疗机构加强监管，做到任务到岗、责任到人。对日常卫生监督工作中不认真检查或未能及时发现问题，且由群众举报、上级部门督查发现或发现问题不及时查处上报的，予以通报批评。对排序靠后且群众反映强烈的医疗机构，必要时由行政主管部门对医疗机构主要领导进行诫勉谈话。

　　（四）做好宣传工作，促进医疗服务

　　市、区卫生行政部门、卫生监督机构要大力宣传民营医疗机构在医疗服务管理方面的新思路、新举措、新成绩，宣传服务优质、管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，加强舆论引导，营造有利于促进医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，改善医患关系的舆论氛围。

　　（五）加强信息反馈，及时上报结果

医疗机构自查报告12

　　为进一步加强我县放射诊疗依法执业工作，根据市卫生局关于《开展放射诊疗依法执业自查工作》的要求，我所于20xx年5月13日—20xx年5月17日对全县开展放射诊疗活动的单位依法执业情况进行了自查。现将检查情况总结如下：

　　一、 基本情况

　　我县辖区内从事放射诊疗机构共有12家(中医院、襄矿医院2家，乡镇卫生院7家，妇幼院，疾控中心，康宝单采血浆站)，共有放射诊疗设备25台，放射工作人员16人。从此次放射诊疗依法执业情况看：开展放射诊疗活动的12家单位，均有有效的《放射诊疗许可证》，放射工作人员均参加了上级卫生部门举办的.放射诊疗防护相关培训，培训率为100%;职业健康监护率为88%;个人剂量监测率为100%;20xx年度全县接受X射线诊断总数为16623人次。

　　二、存在的主要问题

　　1、各放射诊疗单位虽为放射工作人员配备了相应的防护用品，但对患者防护用品配备比较缺少。

　　2、部分放射诊疗机构未对放射诊疗设备进行状态检测。

　　三、今后工作打算

　　1、切实加强对全县各放射诊疗单位的工作质量和安全防护工作的监管，督促其为放射工作人员和患者配备必要的防护用品，积极组织放射工作人员参加上级卫生行政部门举办的有关放射卫生防护培训。

　　2、将各放射诊疗机构放射诊疗设备状态检测与《放射诊疗许可证》的校验相结合，对放射诊疗设备做到每年至少进行一次状态检测，对检测不合格的单位《放射诊疗许可证》年度检验不予受理。

　　3、将各放射诊疗单位放射工作人员职业健康监护和个人剂量监测工作与年度考核相结合，积极督促其开展放射工作人员职业健康监护和个人剂量监测工作。

医疗机构自查报告13

　　为加强自身的工作质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，肝胆外科根据本科室的具体情况，进行了严格的自查自纠工作。现汇报如下：

　　1.20xx年截止目前科室药占比约24%，较往年下降，科室严格控制药品使用，尽量减少患者的药品费用，从而减轻医疗支出;国家和医院重点监控药品合理使用，不存在违规使用情况;科室医务人不存在收受药品回扣和提成的现象，严格执行国家及医院的药品零差价政策;不存在诱导患者到指定社会零售药店购药行为，减少患者不可报销支出，从而减轻患者的医疗负担;科室一直没有截留药品和私自卖药现象。

　　2.科室20xx年耗占比约20%，基本控制在医院的范围之内，且较往年有所下降;科室耗材采购严格按照医院规定及政策执行，出入库程序规范，不存在违规现象。科室耗材严格按照医院标准执行，不存在回扣和提成现象。

　　3.科室(人员)不存在分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、过度诊疗等违规行为;科室患者严格按照医保政策，不存在挂床住院、冒名顶替住院、骗保等违规行为。

　　4.自开科以来科室工作人员严格按照医院收费羡慕，合理收费，不存在私自收费项目或存在私自收费行为;科室每周、每月进行业务及行为规范学习，不存在违反行风“九不准”的行为;医院及科室开展学术会议、科研协作、学术支持、捐赠资助均来源于科室业务支出，做到事前报告、事中监督、事后备案。

　　医疗安全无小事，医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故。以后科室人员.在工作中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德;不断学习医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，提高自身法律意识，规范护理执业行为;.在医疗护理活动中，应当将患者的.病情、医疗措施(治疗或手术方案、检查项目、药品种类等)、医疗风险(并发症、意外、药品副作用等)如实告知患者，及时解答其咨询，严禁用刺激性语言或对患者的疾病治疗和康复产生不良影响的语言，注意谈话的方式、方法与技巧;.正确使用病人或亲属知情告知书和授权委托书;认真书写医学文件，必须做到客观、真实、准确、及时、完整。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;加强团队合作精神，内部要协同;要积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时应加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧;对患者要有责任心、仁爱之心;熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。

医疗机构自查报告14

　　根据xxx市卫生局《xxx市20xx年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》（卫医发〔20xx〕15号）的工作要求，按照xxx县卫生局关于xxx卫生院专项检查发现问题的整改意见，xxx卫生院高度重视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作。

　　一、领导高度重视，成立自查领导小组

　　于4月19日召开了医疗机构整顿工作会议，学习贯彻《xxx市基层医疗机构集中整顿工作实施方案》，全院医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《病历书写规范》等规范和学习列入对工作人员的绩效考核中。成立院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的领导小组，就卫生院规范依法执业提升医院管理水平开展自查自纠。

　　二、坚持依法执业，规范执业范围

　　1、卫生院各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。

　　2、卫生院现有工作人员48人，执业医师、执业助理医师13人，执业护士14人、药剂师6人、医学影像技术人员2人、检验技术人员1人，严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。

　　3、卫生院会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行。

　　4、没有违法、违规发布医疗广告。

　　5、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊。

　　6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完整、规范。病历、处方、护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目、内容、不得延误完成时间。范》、《中医病历书写基本规范》、《处方管理办法》等进行规范书

　　三、认真落实基本药物制度

　　xxx卫生院全部药品均为国家基本药物，辖区服务站和村卫生室药品供应由医院统一网上采购配发，实行零差率销售，无假劣、过期、失效药品。

　　四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生

　　严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝医疗用品复用。定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。严格落实医院感染和传染病报告制度。所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。

　　总之卫生院对规范执业高度重视，狠抓落实进一步规范执业行为，为提高医疗质量打下扎实的基础。

　　根据安吉县卫生监督所布置的《安吉县卫生和计划生育局关于印发20xx年安吉县打击非法行医和医疗机构依法执业守护健康行动工作方案的通知》（安卫计（2023）21号）文件要求，xx学校医务室于6月3日组织对本单位依法执业情况进行自查，现将自查结果汇报如下：

　　1、规范执业，规范行医，强化管理。

　　严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我校医务室的《医疗机构执业许可证》按期校验均在有效期内，并严格按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员；工作人员人均有备案，临床、医技人员均依法取得执业证、资格证均在许可的范围内开展工作，确保医疗安全；此外还加强工作人员个人防护措施，配备防护手套、防护口罩等用品；定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。

　　2、在门诊诊疗方面，日常管理井然有序

　　为病人提供了良好的就医环境，医护人员统一着装，佩带格式统一的上岗证，内部环境整洁，科室布局合理，标识清晰。

　　3、严格医疗质量管理

　　重视医疗生产安全；制定医疗安全管理制度、医疗质量保证方案，重大医疗过失行为和医疗事件报告制度并进行了挂墙亮化公示。

　　4、加强处方药品管理

　　将药品分类管理的'各项监管工作纳入年度工作计划、结合日常监管和各种专项检查，使药品分类管理监管工作经常化、制度化、规范化，提高监管水平；所有药械出入库均有记录。

　　5、院感管理方面。

　　一、由门诊医师兼职负责院内感染监控管理工作，进一步完善了院内感染监控管理组织建设，制定医院感染制度和监控措施及院感在职培训工作。

　　二、做好对重点科室，如：治疗室、配制室等科室的消毒、监控工作；严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种医疗物品进行消毒、灭菌，并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

　　三、完善医疗废物交接制度、存储制度、运转制度安全防护制度等，按照医疗废物处置流程。

　　6、传染病报告管理。

　　为强化传染病管理工作，我校医务室制定并完善了以下制度，以确保该项工作顺利实施：《法定传染病疫情报告制度》、《传染病病例登记和转诊制度》、《传染病相关知识培训制度》等。

　　经过此次依法执业情况自查，我校医务室能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、增强了服务技能；为确保学校师生身体健康和学校传染病防控提供了坚实的保障；但是，由于各种主、客观条件的限制，我们的工作肯定还有许多不足之处，在今后工作中，不断完善，更好的为学校师生服务。

医疗机构自查报告15

　　根据《市卫生局关于转发开展20xx年基层医疗机构集中整顿工作督导检查的通知》的文件精神，我院组织相关人员进行了一次自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

　　一、领导重视，认真组织

　　我院召开了医疗机构整顿工作会议，对自查工作进行严密部署。严格按照《国家卫生计生委办公厅关于开展20xx年基层医疗机构集中整顿工作督导检查的`通知》（国卫办医函[20xx]91号）文件内容，进行了一次的自查自纠工作。

　　二、自查情况

　　（一）复核清理工作情况：我院的科室、人员、设备等均达到基层医疗机构基本标准，无超出诊疗科目范围执业、医疗机构发布医疗广告情况等。

　　（二）医务人员规范执业情况：我院在岗人数xx人，其中医生xx人，护士xx人，其他xx人。从未超范围开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在相关科室前设立了监督栏对外公开。

　　（三）医疗机构信息录入：我院按照上级主管部门要求，完整地将基层医疗机构相关信息录入“国家基层医疗机构电子信息档案系统”。

　　（四）院内感染管理情况：成立有院内感染管理领导小组，经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，认真落实一次性医疗用品、消毒剂、消毒器械等进货验收登记制度和使用管理制度。定期对手术室、产房、消毒供应室及注射室进行监测，以及医疗器械的清洗、消毒、灭菌等环节的管理。

　　三、存在不足

　　（一）受编制及人员经费所限，工作人员普遍配备过少工作量较大，外出进修的机会不多，知识更新的周期长，影响了服务水平向更高层次提高。

　　（二）个别医护人员无菌观念不够，未能做好消毒隔离及自我防护工作。

xxxx人民医院

　　xx年xx月xx日