病案工作总结
总结在一个时期、一个年度、一个阶段对学习和工作生活等情况加以回顾和分析的一种书面材料，它可以促使我们思考，因此我们要做好归纳，写好总结。总结你想好怎么写了吗？以下是小编精心整理的病案工作总结，欢迎大家分享。
病案质量管理是医院质量管理的重要内容，其主要任务是制定管理目标，建立质量标准，完善各项规章制度，进行全员病案质量教育，建立评估系统，并且定期评价工作结果，进行总结和反馈，以达到并促进医院医疗水平和服务水平为目的。近年来，在上级主管部门的要求和指导下，结合我院具体情况，病案委员会制订并实施了一系列切实可行的病案质量管理措施，狠抓医务人员的`病案书写水平，最大限度的减少病案缺陷，使医院病案的内涵质量有了很大提高。20xx年病案管理委员会主抓了以下工作：
1.严格执行各项病历管理制度，确保病案质量达标，专人负责，层层把关，保证质量。根据《山东省中医病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》的要求，对每位医生的病历进行检查，及时反馈，及时整改。每月将问题以简报的形式反馈给科室、主管院长。
2.建立以分管院长为一级，病案质控组为二级，科主任、护士长为三级的质量管理体系，层层严格把关。病案质控人员定期或不定期抽查各病房运行病历及终末病历，发现问题及时反馈给临床科室及时改正。并把病案质控重心放在病案形成过程中，抓全程管理，将错误消灭在萌芽状态，以降低病案的返修率。
3.狠抓病案质量不放松，利用各种会议进行病案质量教育，强化制度管理，奖惩分明，新调入人员必须病历书写达标，要求科主任在其试工期间认真带教、筛选，对住院医生的病案进行经常性的督导和检查，使医院的病案质量从源头上有一个较高的起点。
4.病案室每月按时完成全院住院病历的疾病上传工作。月初及时对上月病历进行登记、整理、上架，保证病案资料的有序性、完整性及安全性。
5.严格病历回收管理制度，对于逾期未交者及时催交，并列入当月医疗考评，以保证出院病历的完整性及安全性。
6.严格病历复印制度，以保证患者隐私及医疗安全，精确认识病案管理的重要作用。
20xx年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案管理委员会的实际工作取得了一定的成效，现对这一年的工作作以下总结：
1、今年我院在组织全体医务人员学习了广东省卫生厅下发的《广东省病历书写与管理规范》的基础上，于5月份制定了《住院病历书写奖惩细则》，针对临床医务人员病历书写中难于纠正的问题作出了明确的要求并制定的奖惩办法，主要以奖励为主，激励了医务人员的积极性，使病案质量再上一个台阶，乙级病历较上一年度大大减少。
2、针对普遍存在病历延期归档现象，今年仍然加强了病历回收环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，根据本院《医院管理细则》，对延期责任人实施严格处罚制度，使出院病历按时回收时间明显缩短。
3、今年加大了对门诊急救病历的质控管理，病案管理委员会明确提出了急救病历的书写规范和病情告知原则，要求出车医生、护士共同配合完成《院前急救病历》的规范书写和知情同意书的签署工作，并对每一例院前急救患者的病历进行定期整理归档，从首诊环节开始杜绝医疗安全隐患，。
4、加强了知情同意、知情告知和知情选择制度的落实，重点检查手术安全核查制度的落实，有效提高患者满意度和病历质量，降低医疗风险，保障医疗安全。
5、加强门诊病历的质量管理，质控科每季度一次进行门诊病历抽查，针对存在问题采取点名通报的.形式督促整改，有效提高门诊病历书写质量。
6、加强对各科质控工作落实的监管力度，科室按要求每月召开一次、医院每季度召开一次病案管理质控员工作会议，使科级、院级质控中发现的病历书写存在问题得到及时的反馈和整改；同时，实行病案质量管理责任追究制度，对乙级、丙级病历的主管医生、质控医生和科室负责人，按本院《医院管理细则》进行处罚，有效提高了病历书写质量。
xxxx年，在院领导的大力支持下，病案室工作人员理清思路、明确任务，坚持病案工作为医院科学管理服务的指导思想，全面履行职责，突出为临床一线服务，圆满的完成了本年度病案室的各项工作任务。现将一年来工作情况总结如下:
一．全年业务工作目标完成情况
科室人员服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全科人员齐心协力完成。病案室全年共完成了7845份病历的收集、整理、装订、编码、微机首页的录入、归档上架工作。借阅和复印是我科窗口岗位，病案工作人员能尽心尽职按法规而又不失灵活的做好此项工作。统计显示：本院共调阅病案18650份病案，其中医保办借阅病案7845份，感管科共借阅病历 7845份，院内质控组借阅1534份，医务科借阅病案102份，临床药学办借阅病案1026份，临床医师借阅224份，送上级医院质控病历质量74份。xxxx年共复印252本病案。
二．以“二甲医院评审”的标准为工作中心, 在筹备创等级医院的工作中，科室人员能反复学习《二甲医院评审细则》，对《细则》中有关病案的要求进行分析，逐条进行对照，对标找差，逐步进行完善。医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病案质量是医疗质量的重要内容。病案室按医院的要求对病历首页进行了质量控制，对部分医师填写容易忽略、领会不准确的首页 填写内容进行了纠正，使首页填写不完整率从31.34%降至3%以内。
三．提高科室管理水平进一步完善各项工作制度，以《二甲医院评审细则》中的标准，科室修订了相关科室制度，使科室管理规范化，制度化，提高科室管理水平。同时严格按制度进行实际操作。病案管理的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、录入、复印等环节，要按相应的制度严格执行，尤其借阅方面，严格遵守制度显得尤为重要。对患者复印流程上，我们在严格执行制度时，灵活的掌握原则，使我们尽可能地避免与患者产生纠纷，做好医院为患者医疗环节的终末服务工作。在病历终末整理方面，尽可能的全面检查、发现病历存在缺页的问题及时与医师沟通，杜绝在病历归档后进行修改。
四．加强科室内涵建设加强岗位学习，为使科室能持续性发展，医院为科室人员订阅《中国病案》杂志，丰富专业知识。为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，医院组织科室人员外出学习icd-10编码。将外院全面的'诊断编码技术带回我院，提高编码的准确率。并做好病案信息管理，对促进医疗、科研、预防工作的发展，搞好医院科学管理，为我院今后实现电子病历奠定了良好基础。回顾一年来的工作，我们认识到，病案管理工作距离领导的要求、先进医院的管理水平较大的差距。最后，我们将在以下方面进行整改。
1、病案首页质量控制。在病案首页质量管理中，需进一步加强工作责任心，继续把住住院病案首页质量，协助医务部、临床科室保障归档病案质量。
2、改善服务态度。病案室是一项综合协调、服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，应更热情接待复印病案的病人及家属，做好登记工作。
3、提高业务水平。从事病案管理工作的人员来自其他专业，本专业或相关专业的人员缺乏，更需要我们加强业务学习，不断提高业务水平，积极参加各类培训学习，将所学的知识应用到工作中。
在本医院的大力支持下，我们病案管理委员会积极配合各临床科室，根据卫生部和广西壮族自治区的相关规定要求，依照年初制定的工作计划，开展实施病案管理的各项工作。经过不懈努力，我们成功完成了20xx年上半年的任务，并取得了良好的成绩。我们遵循“二甲综合医院评审标准（20xx年版）”实施细则和广西壮族自治区医院管理评价指标体系的要求，加强了对病历书写基本规范、病历管理规定以及住院病案首页数据填写质量规范等方面的推广和宣传。同时，我们与各临床科室密切合作，积极开展病案核查、审核、质控等工作，确保病案质量的高水平。经过我们不断的努力和改进，我们的病案管理工作已逐渐得到医院领导和广大患者的认可和好评。我们将继续努力，为提高病案管理质量而不断努力。
一、目标完成情况
1. 病历甲级率为99.62%；病历乙级率0.37%；无丙级病历。
2. 住院病历首页各项信息的正确率99.92%。
3. 病案首页主要诊断选择正确率为99.10%；主要手术操作选择正确率为99.18%；
5.病案首页主要诊断编码正确率为99.17%；主要手术编码正确率为98.89%。
6.住院病案首页数据质量优秀率为98.17%。
7.出院纸质病历7日归档率为99.93%；电子病历3天归档率为98.19%；
8.我们的病案服务能力已经达到了41.53%，可以满足同期住院病案服务能力的'要求。同时，我们的病案复印占比为2.34%。
二、目标实施情况
（一）依法执业。
为了更好地贯彻国家和卫生部的有关病历管理法律法规，保障患者和医务人员的合法权益，加强医务人员的法律意识和书写病案的规范行为，我们需要进一步加强培训和考核。医务人员应该掌握病历书写规范相关知识，并依法履行职责，规范书写病案。工作人员必须持证上岗，病案编码员需要持有病案编码资格证，并能准确编码疾病诊断分类和手术操作信息。为此，我们将严格按照《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国侵权责任法（医疗损害责任部分）》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历系统功能规范》、《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》、《住院病案首页数据质量管理与控制指标（20xx版）》、《病案管理质量控制指标（20xx年版）》的要求，确保医务人员依法执业。
（二）病案质量管理
1.20xx年出院病历归档汇总分析
全院出院纸质病历7日归档率为99.3%，2日和3日归档率与二甲复审标准B条款还有很大差距，也不符合病案管理质量控制指标（20xx年版）出院患者病历2天归档率要求。超时归档病历的主要原因为医生未按时完成书写提交。
2.20xx病案首页数据质量汇总分析
分析：20xx年，我院全院病案首页各项信息的正确率高达99.92%，病案数据质量优秀率为98.17%，相较于去年有所提升。但是，在主要诊断和主要手术选择正确率方面仍未达到100%。我们按照20xx年版住院病案首页数据质量管理与控制指标开展了病案首页的质控工作，其中，主要诊断选择正确率、主要手术选择正确率以及其他诊断填写完整准确率与去年基本持平。
3.20xx年终末病历质量汇总分析
分析：终末病历质控由病案质量控制与安全小组成员、病案室工作人员负责病案的三级级质控。出院病案质控达100%，病历甲级率为99.6%，病案乙级率0.4%，无丙级病历。同比20xx年，终末病历质量各项指标同比20xx年有提高。
4.20xx年疾病诊断分类和手术操作分类编码质量汇总分析
分析：主要诊断编码正确率为99.2%，主要手术及操作编码正确率为98.9%。同比20xx年，编码正确率提高不少。编码错误的主要原因还是编码员临床医学理论知识欠缺，不理解患者治疗的内涵和过程，未认真熟读病历资料，容易因医生书写的诊断和手术名称望文生义等。
5.20xx年病案服务能力汇总统计
分析：20xx年病案服务能力总的为41.5%，病案服务能力能满足所有同期出院的病人数的各项病案资料服务，病案复印占比为2.%，同比20xx年，病案服务数量降低。
三、存在问题
（一）公立医院绩效考核病案首页数据质量方面
1.该医院的病案数据质量总体排名较低，表现在手术占比、三级手术占比、以及医疗服务收入等指标上。
2.有些考核数据的质量不够真实，而病案首页填写的质量也不是很高。其中比较突出的问题包括入院病情、诊断、手术操作和入院途径等方面。
（二）病案质量方面
1.病案首页存在问题较多，诊断和手术名称不规范，特别是主要诊断选择错误、漏诊断问题、入院病情填写缺陷问题相对比较突出。
2.按病案管理质量指标（20xx年版）质控，终末病历存在问题比较多，特别是病历书写时效性问题突出。
3.目前存在普遍性的问题是，许多病历中缺乏对药物使用、治疗方案、诊断过程以及病因分析的详细描述和分析。这些病历通常只简单地列出患者的基本信息和病情，缺少必要的深入分析和诊断。因此，需要进一步完善病程书写，提高医疗记录的质量和完整性。
4.手术操作记录质量不高，缺陷比较多。
5.部份病历资料格式不规范，医院缺乏病历资料审核机制。
5.电子病历3天归档率不理想，达不到100%。
7.低年资编码员疾病分类编码技能水平有待提高。
四、20xx年病案统计室工作计划
1.加强病历质量管理，提高医生书写能力，定期向全院发布病历质量报告，促进医疗服务的质量提升。
2. 提高病案首页质量，确保各项数据真实、可靠。
3.提高编码准确性，加强编码质控力度，特别是要提高主要诊断的准确率。
4.提升数据挖掘技能，快速分析不同类型的数据报表，为医院领导层制定决策提供可靠支持。
5.协同医务科，审核病历资料，规范统一制定病历资料格式。
6.协同医务科，积极开展优秀病例评选活动，并给与奖励。
7.计划安排1名编码员外出进修学习，提高编码专业技能。
病案信息是医院的重要部门之一，对全院信息工作起举足轻重的作用。一年来，在院领导的正确领导下，全面履行职责，突出综合信息工作为医院管理服务为临床一线服务的重点，圆满的完成了本年度的各项工作任务，促进了医院信息化建设的长远发展，平稳运行。
一、我科的工作性质和临床科室是相对应的，全院出院病人的多少，直接关系到我们工作量的大小。本年度对外来办案人员、参保人员需要复印病历资料做到认真负责、热情周到，共计20xx余份，并及时准确地为临床提供可靠资料。
二、在工作中，保持病案室的清洁、整齐通风干燥，认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。对每份出院病历进行整理、认真检查、核对、检查各个项目是否齐全、住院号与病案号是否一致，首页有无填错、遗漏缺页和错乱，缺的回报单，保证病案完整。把年内出院病人5510份病案首页进行疾病及手术的编码最后按号装袋上架存档。
三、每月能按时上报国家卫生部、统计局布置的各项报表，对报表中的各项指标和统计数字进行严格审核，对差错和不实的数字及时更改。做到真实可信、准确无误、数出有据。病案室是一项综合协调、中和服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的.责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，我将继续学习并运用先进的病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术，为医院的信息工作作出更大的奉献。
一、前言
病案管理是医院重要的管理工作，必须科学体制、规范管理，并结合病例分析与评审，才能充分反映医院医疗水平和诊疗效果，提高医疗质量。因此，我在试用期间认真学习和研究病案管理的相关知识，根据实际工作经验，做出了以下总结。
二、工作内容
1.病历质量控制：在工作中，我积极参与了病案质量控制活动。在审核病历的过程中，我认真辨别病历缺陷和病历格式问题，结合病理报告、检验结果以及其他医疗记录，确保病历质量，为后续工作奠定基础。
2.病案填写：在病案的填写过程中，我认真执行审核规程和要求，确保填写病历的正确性和完整性。在病历缺陷和问题出现后，我也及时进行整改和调整，避免数据出错，使病历统计和报告达到精度和准确度。
3.病例分析与评审：根据医院规定和管理制度，对特殊的病例进行详细的分析，评估治疗方案和效果，并对病例质量进行审核和评审。通过病例分析与评审，我了解了治疗病例的病因学知识、应用临床治疗流程的技能和知识，提升了自身的临床素养和专业能力。
三、工作中的收获
在试用期间，我强化了病案管理的意识，掌握2种以上病历录入系统操作，并熟悉各个科室的病种编码标准。更重要的是，我培养了良好的工作风格和态度，增强了领导和同事对我的信任和认可。
同时，我也通过市场研究和调查，了解了当下病案管理的状况，深入了解当前行业的标准和技术要求，为以后的工作发展打下基础。此外，我也广泛接触医学知识和学习了患者就诊流程，对病人有了更多的关注和了解。
四、工作中的不足之处
在试用期的工作中，我发现自己的的知识技能还有待提升。尤其是在病例分析和评审方面，还有待加强的地方。此外，我在病历填写和整改方面还存在一些问题，需要不断总结和改进。
五、下一步工作计划
针对工作中存在的问题和不足之处，我将进一步深入学习和掌握病案管理的相关知识，找准自己的薄弱环节，进行加强弥补。同时，我也将积极参与医师疑难病例讨论，学习临床医学的实践经验和技术要求，不断提升自己的医疗水平和专业能力。
此外，我还将适时参加病案管理和质控的培训和考核，不断更新自己的`管理技能和知识，增强对病例质量和管理标准的认识和领会。
六、总结
试用期间的工作让我充分了解了病案管理的重要性和特殊作用，培养了良好的工作态度和能力，提高了自己的专业水平和医疗素养。在今后的工作中，我将不断努力，进一步提高自己的综合素质和水平，为医院的发展和病人的健康贡献力量。
20xx年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案管理委员会的实际工作取得了一定的成效，现对这一年的工作作以下总结：
1、今年我院在组织全体医务人员学习了《病历书写规范》，制定了《医院病案质量检查实施办法》，针对临床医务人员病历书写中难于纠正的问题作出了明确的要求，调动了医务人员的积极性，使病案质量再上一个台阶，乙级病历较上一年度大大减少。
2、针对普遍存在病历延期归档现象，今年仍然加强了病历回收环节监控，责任落实到个人，对病历归档实行每月核查，根据本院《医院管理细则》，对延期责任人实施严格处罚制度，使出院病历按时回收时间明显缩短。
3、今年加大了对病历的质控管理，病案管理委员会明确提出了急救病历、住院病历的`书写规范和病情告知原则，要求出车医生、护士共同配合完成知情同意书的签署工作，并对每一例院前急救患者的病历进行定期整理归档，从首诊环节开始，杜绝医疗安全隐患。
4、加强了知情同意、知情告知和知情选择制度的落实，重点检查手术安全核查制度的落实，有效提高患者满意度和病历质量，降低医疗风险，保障医疗安全。
5、加强医院病历的质量管理，质控科每季度一次进行医院病历抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高住院病历书写质量。
6、加强对各科质控工作落实和监管力度，科室按要求每月召开一次、医院每季度召开一次病案管理质控员工作会议，使科级、院级质控中发现的病历书写存在问题得到及时的反馈和整改；同时，实行病案质量管理责任追究制度，对乙级、丙级病历的主管医生、质控医生和科室负责人，按本院《医院管理细则》进行处罚，有效提高了病历书写质量。
20xx年12月29日
为回顾20xx年我院病案质量管理工作情况，进一步提高病案质量，探索符合我院实际情况的病案质量管理方法，1月22日我院召开了20xx年病案质量管理委员会会议，各委员参加了会议，会议由医务科刘云主任主持。
医务科刘云主任首先对我院20xx年病案质量管理工作进行了汇报，就医院病案总体情况、效益指标、抗菌药物临床合理应用等方面进行了总结回顾：
1、经过全院各科室的共同努力，我院重大缺陷病例数、不合格病历数、病案缺陷率均较20xx年有明显下降，病历质量有所提高；
2、打印病历规范化管理，较20xx年有明显改观，最后刘云主任还对抗菌药物合理应用管理的开展情况（病历相关内容）进行了介绍。
刘云主任对病历抽查方法等向各委员作出了进一步分析，20xx年病历主要抽查归档病历，并以其为检查重点，存在一些弊端。从医疗安全的角度，将运行病历检查作为重点，将是20xx年的工作目标，并指出病案质量的整体提高应从多方面、多层次管理，督促科室加强培训，上级医生对下级医生的病历及时进行指导、修改，促进病案质量不断提高。
会上，委员们对我院目前病案质量存在的问题及管理方法提出了意见及建议，主要有以下几方面：
1.是病案首页不完整或不正确。如住院号错写或漏写，首页姓名与续页不符，身份证、地址、联系人不详。出生年月与年龄不相符，诊断不具体、不确切，主次诊断不分，病名不规范等。
2.是病历书写格式不统一，病史描写内容过于简单或病史描写不确切，医学术语少，主诉与诊断、现病史不一致等。
3.是病程记录简单，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见。有关重要讨论(疑难危重、死亡病例)不够及时，完整。重要的检查治疗理由无理由。
4.是资料不全，如化验报告单、治疗记录等。作者认为，病案中之所以存在诸多问题，关键在于医生对病案规范化书写的重要性认识不够，特别是实习进修生，他们没有意识到自己在病案质量管理中的地位和职责，下笔草率，审签盲目，这是造成病案质量不高的主要因素。上级医生审签病历是为认真检查就匆匆下笔签字。
5.病历完成不及时。提出了以下建议：
1.20xx年将运行病历纳入检查的.重点；
2.加强专项记录的培训及检查，对重点问题重点解决。
吴建国副院长强调，病案管理是医院管理的难点之一，虽然病案质量较20xx年有进步，但各科室仍然应重视病案质量管理，严格按照卫生部相关制度、四川省病历点评标准及“一甲”复审的要求继续不断提高病历质量，提高病案内涵质量建设，对病案质量管理常抓不懈，形成检查反馈整改提高的长效机制。
随着医院信息管理工作的不断发展和电子计算机技术的广泛应用，各级卫生行政管理部门和医院信息管理人员对医院信息管理工作的要求愈来愈强烈。为了更好地发挥医院信息的整体功能，为医院科学管理服务，医院信息管理人员应以信息系统工程理论为指导，以现代信息管理技术为方法，对医院病案统计信息管理模式和工作职能进行研究，研制出适用于各级医院信息管理工作要求的管理系统。
1建立医院统计病案信息管理模式要求
由于现代医院管理对统计信息管理的要求扩大，打破过去传统的收集、整理、分析资料的管理模式，建立一代的崭新的管理模式很有必要。
1.1在机构设置上，应根据医院规模的大小设立由分管院长直接领导下的统计信息科(室)，并下设统计室、病案室、计算机室。
1.2在人员配备上，除按医院床位数多少配备相应的专业统计人员以外，还应配备计算机人员和病案管理人员。其中以既是统计人员又是计算机人员者为佳。
1.3统计和病案人员都应进行计算机技术的专门培训，达到能够维护计算机软件的水平。
1.4统计信息科应有单独的办公和资料用房、计算机室，并配备计算机。
2医院统计信息管理主要工作职能
2.1实行“综合统计信息管理”模式，即：建立医院医疗统计、病案资料信息库，确定科学的信息管理工作流程，健全信息处理功能和传输网络，实现信息资料的收集、录入、存储、处理、传输、输出的一体化，全方位地为临床、教学、科研工作提供医疗信息，为医院管理部门提供准确的决策依据。
2.2以现代化医院管理模式为要求，《全国卫生统计报表制度》为标准，设计符合我国国情，具有超前管理意识的管理信息指标体系;依据卫生部、国家中医药管理局制定的各种统计报表和评审办法，建立医院统计信息管理指标(信息项)，它包含医院门诊、住院、出院病人、医技管理等，并对这些指标的内涵(字段名、长度等)进行标准化处理。从而建立医院信息管理的基本数据库。
2.3应用先进的“医用文字信息处理”技术，成功地解决相关医疗信息的'自动编目和分类统计，使医疗信息资料处理实现自动化，从而使传统的手工管理模式向现代管理模式转换。
2.4应用先进的数据库处理技术，编制医院统计管理子系统程序，使其具备“综合情况统计、医疗业务统计、数据查询检索、统计报表输出、统计分析、系统服务”等功能;为医院管理部门提供准确的决策依据，便于控制管理。通过计算机技术的处理，使统计数据能直接为医务人员所用，便于医务人员对医疗质量进行控制监测。
2.5根据临床医疗管理工作的需求，编制疾病分类、病种统计分析等医疗质控报表及医院分科室、分医师(含医技人员)工作量统计功能，为医院进行单病种管理、公费医疗改革提供统计信息管理工具。
2.6为满足国家卫生部对医院出院病人调查表的超级汇总需要，应专门设计与“国家卫生部医院出院病人调查表数据库”相一致的病案数据库，并通过系统功能控制，完成出院病人数据库磁盘及相关报表库磁盘的上报工作。
3总结
医院统计资料和病案资料是医院医疗工作的重要信息来源，它为临床、科研、教学和医疗管理部门提供了决策依据，是现代医院信息管理工作的极其重要的组成部分，应不断加强对其管理模式和工作职能的科学研究，使其更好地符合现代医院信息管理工作要求。
医院统计工作是卫生统计的重要组成部分，也是社会统计的一部分。健全医院统计制度，做到工作过程科学有序，原始登记真实、完整，统计报表准确、及时，统计资料全面、系统，处理方法科学、先进，是医院统计工作的重要任务，更是医院统计信息管理系统的基础工作。
根据卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》、《住院病案首页数据质量管理与控制指标（20xx版）》、《病案管理质量控制指标（20xx年版）》的要求，的要求，在院领导的大力支持下，在各临床科室的积极配合下，根据“二甲综合医院评审标准（20xx年版）”实施细则和广西壮族自治区医院管理评价指标体系，依照年初制定的工作计划，病案管理委员会开展实施病案管理的各项工作，现将做20xx年上半年工作总结：
一、目标完成情况
1.病历甲级率为99.62%；病历乙级率0.37%；无丙级病历。
2.住院病历首页各项信息的正确率99.92%。
3.病案首页主要诊断选择正确率为99.10%；主要手术操作选择正确率为99.18%；
5.病案首页主要诊断编码正确率为99.17%；主要手术编码正确率为98.89%。
6.住院病案首页数据质量优秀率为98.17%。
7.出院纸质病历7日归档率为99.93%；电子病历3天归档率为98.19%；
8.病案服务能力为41.53%，能满足同期住院病案服务能力的.要求；病案复印占比为2.34%；
二、目标实施情况
（一）依法执业。
进一步贯彻落实国家、卫生部有关病历管理法律法规:《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国侵权责任法（医疗损害责任部分）》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历系统功能规范》、《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》、《住院病案首页数据质量管理与控制指标（20xx版）》、《病案管理质量控制指标（20xx年版）》的要求，保障患者、医务人员的合法权益，增强医务人员依法执业的法律意识、规范医疗行为和书写病案的行为。加强医务人员对法律知识、病历书写规范相关知识的培训考核，督促医务人员依法履行职责，规范书写病案。工作人员需持证上岗，病案编码员持证（病案编码资格证）上岗，对疾病诊断分类和手术操作能准确编码。
（二）病案质量管理
1.20xx年出院病历归档汇总分析
分析：全院出院纸质病历7日归档率为99.3%，2日和3日归档率与二甲复审标准B条款还有很大差距，也不符合病案管理质量控制指标（20xx年版）出院患者病历2天归档率要求。超时归档病历的主要原因为医生未按时完成书写提交，科室管理不到位，科主任管理松懈；科主任出差、下乡保障任务多，不能及时完成病历质控工作，按时上交。
2.20xx病案首页数据质量汇总分析
分析：20xx年全院病案首页各项信息的正确率为99.92%，病案数据质量优秀率98.17%，同比20xx年质量有提升，主要诊断、主要手术选择正确率未达到100%；按（20xx年版的住院病案首页数据质量管理与控制指标）的11个指标开展病案首页质控工作，其中，主要诊断选择正确率与主要手术选择正确率、其他诊断填写完整准确率与20xx年基本持平。
3.20xx年终末病历质量汇总分析
分析：终末病历质控由病案质量控制与安全小组成员、病案室工作人员负责病案的三级级质控。出院病案质控达100%，病历甲级率为99.6%，病案乙级率0.4%，无丙级病历。同比20xx年，终末病历质量各项指标同比20xx年有提高。
4.20xx年疾病诊断分类和手术操作分类编码质量汇总分析
分析：主要诊断编码正确率为99.2%，主要手术及操作编码正确率为98.9%。同比20xx年，编码正确率提高不少。编码错误的主要原因还是编码员临床医学理论知识欠缺，不理解患者治疗的内涵和过程，未认真熟读病历资料，容易因医生书写的诊断和手术名称望文生义等。
5.20xx年病案服务能力汇总统计
分析：20xx年病案服务能力总的为41.5%，病案服务能力能满足所有同期出院的病人数的各项病案资料服务，病案复印占比为2.%，同比20xx年，病案服务数量降低。
三、存在问题
（一）公立医院绩效考核病案首页数据质量方面
1.病案数据质量总体排名比较靠后，如手术占比、三级手术占比、医疗服务收入等。
2.部分考核数据质量不真实，病案首页填写质量不高，比较突出的问题是入院病情、诊断、手术操作、入院途径等。
（二）病案质量方面
1.病案首页存在问题较多，诊断和手术名称不规范，特别是主要诊断选择错误、漏诊断问题、入院病情填写缺陷问题相对比较突出。
2.按病案管理质量指标（20xx年版）质控，终末病历存在问题比较多，特别是病历书写时效性问题突出。
3.有关用药、治疗、诊断、病因分析病程书写普遍性存在缺陷，不作分析的病历占比相对较多。
4.手术操作记录质量不高，缺陷比较多。
5.部份病历资料格式不规范，医院缺乏病历资料审核机制。
5.电子病历3天归档率不理想，达不到100%。
7.低年资编码员疾病分类编码技能水平有待提高。
四、20xx年病案统计室工作计划
1.加强病案质量管理，提高病历书写内涵，每季度及时向全院通报病案质量简报。
2.提高病案首页质量，确保各项数据真实、可靠。
3.提高编码准确性，加强编码质控力度，特别是要提高主要诊断的准确率。
4.加强数据挖掘能力，及时分析各种数据报表，为医院领导层决策提供依据。
5.协同医务科，审核病历资料，规范统一制定病历资料格式。
6.协同医务科，积极开展优秀病例评选活动，并给与奖励。
7.计划安排1名编码员外出进修学习，提高编码专业技能。
xxxx年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，
病案管理委员会的实际工作取得了一定的成效，现对这一年的工作作以下总结：
1、院病案管理委员会严格落实上级有关病案管理的各项要求，坚持以科学发展观为统揽，狠抓病案质量管理和各项制度的落实，病案管理工作有了新的成绩。
2、要求各个病案书写环节严格遵守《病案管理流程》，不仅要认真做好本环节应该完成的`工作，形成了分工明确、逐级检查、相互监督、环环相扣的检查管理体制。
3、努力做好基础质控、环节质控、终末质控的三级质控工作，并定期将信息返馈各相关部门，制定奖惩激励机制，督促全体医务人员提高写好病案的自觉性。
4、针对普遍存在病历延期归档现象，今年仍然加强了病历回收环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，对延期责任人实施严格处罚制度，使出院病历按时回收时间明显缩短。
5、加强了知情同意、知情告知和知情选择制度的落实，重点检查手术安全核查制度的落实，有效提高患者满意度和病历质量，降低医疗风险，保障医疗安全。
6、加强门诊就诊患者信息的等级管理，质控科每季度一次进行抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门诊病人信息等级和门诊病历书写质量。
7、狠抓病案质量不放松，利用各种会议进行病案质量教育，结合法律法规的学习强调病案质量在医院质量管理中的重要地位和作用。
我国自改革开放以来国民经济连年高速增长，医院现代化步伐也有较快的发展,能表明医院现代化进展的信息——病案、统计工作,在为医疗、教学、科研和管理服务的同时,也从一个方面用数据显现医院现代化科学技术、先进仪器设备和服务态度的变化程度。
我国医院病案、统计工作近十年来变化之大、速度之快是常人难以想像的,它在多方面已与国际接轨,很多医院即将与世界发达国家并驾齐驱。具体表现：
一、过去病案制卡、登记,统计制表都是手工操作,现在已使用电脑。
(一)过去做疾病分类、医疗(手术)操作分类、姓名、医生和随诊索引卡片;住院病人、死亡病人、尸体病理检查都设有登记簿,全是手工操作。现在多数医院在门诊挂号室、住院处、病房、病案、统计科(室)都设有电脑,这些部门分工将“病案首页”分别按要求认真负责一项不漏地输入电脑,即能调出所需各种索引卡片和各种登记项目。卫生行政管理部门规定报送的“医院住院病人疾病分类”统计报表数据,也能按要求从电脑中调出。
(二)过去医院住院病人入、出院(包括死亡,下同)人数日报,由各临床科填报,同时填报“出院病人卡片”(病案首页摘要)做为出院病人的依据,统计汇总编制前一工作日的全院入、出院人数日报,报送给院领导和有关科室。现在只要各临床科室上班后，将前一个工作日入、出院人数输入电脑，病案、统计室即可调出“全院住院病人入、出院人数日报”。院领导和有关科室也可从电脑中调出，其数据既准确、统一，又快捷。
电脑中贮存的日报，日积月累，卫生行政管理部门规定或院领导要求的日报、月报、季报、半年报和年报都能编制。
二、过去住院病案排架一般采用按住院病案号顺序排列,此种方法查找病案容
易，回顺比较麻烦，一旦回顺错位，下次很难查到。现在有些医院：如协和、301已采用“尾号排架法”查找回顺都非常方便，不易错位，能提高工作效率数倍，应大力推广。
三、病案保存。按卫生部1994年8月29日第35号令颁布的《医疗机构管理条例》第35条医疗机构的`门诊病案的保存期不得少于15年;住院病案的保存期不得少于30年。按30年计算：1000张床位的医院，病人平均住院日数13天，年床位周转次数26次，平均每年约出院人数2.6万人，30年应保存病案78万份。一般每万份病案约占用病案库(使用面积)：5㎡，共需占用病案库390㎡，合建筑面积585㎡。按建病案库的防护(防光、防水、防潮、防尘、防虫等)要求，每㎡造价为4000元(全国平均)左右，包括病案架在内需投资250～300万元。
如果每年只贮存10年的病案，前20年52万份病案做缩微胶片或输入光盘贮存，就可少建病案库390㎡，少用建筑投资160～190万元。用节约投资的一半即能解决购买缩微胶片或制造光盘的设备，以及制作缩微胶片或光盘病案。它优于病案库保存的特点是：
(一)用缩微或光盘贮存开始时是20年，再过10年就达到30年，以此类推医院缩微或光盘贮存病案逐年增加，实际上是增加了医院用于医教研的无价的医疗资源。
(二)存放缩微胶片或光盘采用特制文件柜，能做“五防”，它比病案架保存安全。
(三)采用缩微或光盘贮存病案是国际各国的趋势，是病案管理现代化的标志。
(四)随着科学发展，缩微、光盘一类产品价格是逐渐下降趋势，投资也会
逐渐减少，还能减轻劳动强度。
四、过去医院信息部门设病案、统计、图书、计算机，源于上世纪80年
在南京召开“全国病案统计学术会议”起草的“对医医院病案、统计工作的'要求”和卫生部“医院分级管理办法”。90年代世界发达国家医院病案(含统计)，发展为信息机构，电脑是信息(病案统计)工作的工具。由于国际学术交流频繁，国内经济发展较快地区京津、长三角、珠三角等一些医院统计并入病案(和病案统计合并不一样)，中国医院协会病案管理专业委员会已编制出相应软件，病案、统计所需数据皆可从电脑调出。病案、统计工作和机构，随着电脑的使用也将一体化了。
病案、统计工作机构合并后，病案室应称病案信息室。
一项既节约人力，又节省时间，提高工作效率的改革是落实科学发展观的具体表现。
五、病案统计在医院管理中起着带头作用，病案管理统计搞好了，医院管理就向高处发展，并逐渐规范化。医院病案统计合并，病案实现了写好(完全写好要医生努力)病案、管好病案、用好病案和将《病案首页》输入电脑，即可输出必要的医疗统计指标，供医院管理的参考，这祥病案统计就完成了制度化、规范化和程序化。
这是学习贯彻科学发展观，走中国特色社会主义道路(西方国家病案在医院里是单独设置的)的成果。这个成果需要拥有医院病案统计和医院管理知识和经验的专业人员、认真研究、总结，做出结论。这是创新，它不仅将攺变医院病案统计和医院管理工作的现状，也将对全国医院管理产生影响。
上半年，我们在院部领导的关心、支持下，坚持统计信息工作为医院科学管理服务的指导思想，加强科室管理，增强与各临床及职能部的沟通协作，全面履行职责，较好地完成了市、区及院部布置的各项统计任务，现将病案统计科上半年工作完成情况总结如下：
一、重点工作完成情况
（一）医疗统计工作
1、正确、及时完成各类指令性报表，医院每月完成区级、院内报表10多份，妇幼所每月完成市级、区级报表15余份。医院条线：
2、按时完成院领导及全院各科所需的统计资料分析及考核资料，包括每月为医务科等提供临床考核所需的床位使用率、出院病人平均住院日等数据；每月为财务科提供各科室奖金分配所需的.门诊工作量、手术量，门急诊小手术及住院工作量等统计数据。
3、满足并提供各科所需工作汇总、书写论文、质量自查、工作量等所需的病种、床日、手术、编码、费用等数据的统计分析及汇总
4、4月份，根据市少儿住院基金办下发的新生儿住院情况调查方案要求，配合财务科完成了20
11、xxxx年度所有新生儿住院基本情况的调查。
5、4月份，编制了《妇保院统计信息月报》一份，内容涵盖了医院医疗数量指标、质量指标、经济效益及社会效益四大块，目前还在完善之中，计划于今年6月底正式使用，每月一份。妇幼所条线：
6、年初，配合区卫生局完成了xxxx年度嘉定区卫生统计资料汇编。
7、今年2月，根据市疾妇处要求完成了20
11、xxxx年度妇幼条线绩效考核指标基本数据和资料的收集、汇总及上报工作。
8、3月份，完成了上海市妇幼卫生信息统计工作情况调查表53份，对象包括13家社区，4家接产医院的所有妇幼卫生统计人员。
9、4月份，完成了嘉定区第一季围产儿协作组会议各条线数据的汇总分析及ppt汇报材料。
（二）病案管理工作
10、在环境较差的条件下，从今年1月份开始，病案室坚持每天派1-2名同志做好历年病案的整理、上架工作，截止到4月底，完成了自81年至xxxx年以来的102281份病案的上架工作，使医院病案管理工作基本运转正常。
11、按时完成当月、当年病案的收集、整理、装订工作，今年1-5月，对份病案首页进行疾病及手术的编码并输入电脑进行汇总保存。
12、积极配合医院完成上级各部门的各类检查工作,科室承担了大量的病案借阅及统计资料的提供。包括医保检查、年中质控检查及各条线的质理抽查。1-5月，病案室共借阅病案2200份，其中医生1989份，病人211份；为病人复印病案211份。
（三）图书管理工作
13、完成了医院图书室全院职工个人xxxx年度图书、期刊、杂志的征订及归档。xxxx年全院共征订各类报纸135份，征订各类期刊、杂志168份，其中医院78份，职工个人190份。
14、截止到5月底，图书室共接待职工借阅杂志82人次，查阅资料82人次。
二、主要存在的问题：
（一）病案管理的规章制度、保管方法、操作程序等方面的工作不到位。
（二）统计科人员总体业务水平较低。
三、下半年工作思路
（一）根据区统计局统一安排，派科室相关人员参加区统计局举办的统计继续教育培训班一期。
（二）对81年至今所有丢失的病案做好备案工作。
（三）计划编制《xxxx年度嘉定区妇幼保健院统计资料汇编》一册。
（四）加大对病案归档及借阅的管理力度
（五）加强对基层各单位妇幼卫生统计督查，下半年计划对13家社区中心、4家接产医院上报的孕产妇死亡、1-4岁儿童死亡和围产儿死亡、孕产妇系统管理等重点、关键指标的完成一次督查，杜绝漏报发生。
（六）按时、准确地上报市、区卫生局布置的各项统计、调查任务。
统计病案科
在本年度工作中，在院领导的正确指导下，坚持信息工作为医院科学管理服务的指导思想，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，突出综合信息工作为医院管理服务为临床一线服务的重点，圆满的完成了本年度信息科的各项工作任务。病案在当今的作用越来越显著，用途越来越广泛，它不仅是服务于医、教、研和管理的记录，它还是今后医疗付款及医疗保险的依据，同时也是处理医疗纠纷的依据。因此，管好病案室是我们的职责，发展学科建设也是我们应尽的义务。现将20xx年病案室工作总结如下：
1、在工作中，保持病案室的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。对每份出院病案进行整理，按病案书写规范要求，保证病案完整，不错装、漏装。对每份出院病案其主要诊断微机首页录入，按住院号顺序依次存档。
2、在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的.病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。
3、对外来办案人员、参保人员需要复印病案资料的热情接待，及时准确地为临床提供可靠资料。
4、每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。
5、严格遵守各项安全操作规程。严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，确保存放病案的库房干燥。
一．日常管理
病案室在上半年期间，完成工作计划中的终末病历质量检查工作，完成12041份出院病历的回收、打印、整理、质控、ICD—10编码审核、归档、上架、供应工作。其中终末质量检查工作中共查出454份出院病案，大大地降低了乙级病案的归档率，全院各科室病案7日回收率已由去年12月份80%上升到现在的.99%。病案室在保证日常工作顺利进行的情况下，上半年完成出院病历4149份的复印工作及3000余份出院病案的质控与调阅工作。
二．统计
病案室自20xx.3月份接收医院工作量统计工作以来，做好医院工作量的日报、月报审核工作，定期上报月报、季度，做好工作量的统计分析工作；很好将ICD编码与医院统计工作相结合，为院内、院外检查工作提供可靠的数据信息调阅。
三．病案库房建设
目前病案库房共计4个，分别于东病房楼一楼、综合楼二楼、门诊楼五楼。现一楼库房存放病案96000余份（已满），二楼库房存放130000余份，其中新楼建设中占用，已将病案装盒存放，给病案应用带来较大的繁琐，现五楼库房存有病历60700余份，存放空间已达到饱和状态新病房楼的应用，病案室已将面临整体搬迁工作，病案库房建设急切地需要医院考查安置适宜的位置。
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