危急值报告制度

危急值报告制度

　　在发展不断提速的社会中，制度使用的频率越来越高，制度具有合理性和合法性分配功能。那么制度的格式，你掌握了吗？以下是小编帮大家整理的危急值报告制度，仅供参考，希望能够帮助到大家。

危急值报告制度1

　　一、为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，特制订危急值报告制度。

　　1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

　　2、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。

　　3、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。

　　4、主管医生或值班医生需6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

　　二、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。

　　三、检验科危急值报告流程：

　　检验科将过程中出现的危急值,严格按照危急值报告流程执行:

　　（1) 重复检测标本,有必要时须重新采样。

　　（2) 对于首次出现危急值的病人，操作者应及时与临床联系并告知检验结果，及检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名。

　　（3) 检验科按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接

　　收人员姓名和检验人员姓名等。

　　（4) 必要时检验科应保留标本备查。

　　四、如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将提示。

　　（1) 医生工作站，病人列表界面的病人床号前、以及化验报告的条目、以及报告单内的'异常指标前都显示一个红色的“危”字。

　　（2) 前两处红色“危”字在报告后16小时自动消失。

　　（3) 异常指标前的危字永久保留。 五、危急值的定义进行不定期的维护：

　　（1) 临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交检验科修改。

　　（2) 检验科按临床要求进行修改，并将申请保留。

　　（3) 如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。

危急值报告制度2

　　[摘要]不同医务人员认识和重视程度参差不齐，不能准确判定是否为假阳性危急值，危急值报告项目和范围管理缺失之处，这些因素决定了建立医学检验危急值报告制度的必要性和重要意义。所以，要加强危急值报告登记制度，建立完善的医学检验危急值文件，根据病种病因不同界定不同危急值范围，加强检验人员和医护人员的沟通，加强护士培训和教育，加强危急值的监督管理，及时发现、核实和处理医学检验危急值，提高报告的准确性，确保医疗质量和医疗安全。

　　[关键词]危急值；医学检验；报告制度

　　医学检验危急值报告制度指当检验数据出现异常时，病患生命可能已处在危险边缘，为及时挽救生命或有效改善加重病情而制定的一系列报告管理制度。这项制度要求检验科在发现危急值后要及时核实具体情况并记录好相关信息，立即通知值班医生，通过细致分析产生危急值的原因，争取最佳抢救时机，制定并执行正确治疗方案和措施。为降低患者生命安全隐患，必须加强管理规范医学检验危急值报告制度。

　　1建立医学检验危急值报告制度的意义

　　1.1不同医务人员认识和重视程度参差不齐

　　1.1.1检验人员部分人员没有正确认识危急值的含义，不重视危急值的检验意义，没有在第一时间联系并告知医生，认为只要签发具有准确检验结果的报告单就可以，延迟报告时间，漏报或漏记或记录不全危急值，甚或出现没有复检记录危急值结果，报告时间不同于记录时间等情况的发生。1.1.2临床医生接到危急值报告后医生不甚重视，没有完全记录甚至不记录危急值结果。还有的医生混淆正常值范围与危急值的概念，没有及时采取干预治疗措施，有时虽有医嘱但与护士沟通不够未及时执行，贻误最佳的抢救时机。医生接到危急值报告后未紧急处理，或对检验结果不能准确判断是否与临床表现相符，是否需要复检而采取盲目的措施开展救治。1.1.3护士护士尤其是年轻者不了解和重视危急值的概念、意义及其检验报告，不将检验结果联系患者的实际病情，甚或接到危急值没有立即报告医生，贻误最佳救治时机。

　　1.2不能准确判定是否为假阳性危急值

　　所谓假阳性结果是指检验结果与病人实际情况不符的情况，应尽量避免。其产生因素主要包括：1.2.1护士因素护士采集血液标本时不畅通，未严格执行操作规范，在输液侧采集标本，标本稀释，标本溶血，脂血，应空腹而未空腹采血，采集标本不符合要求，混用采血容器，标本与其他人混淆等情形均可出现假阳性危急值结果。1.2.2检验人员因素检验人员没有强的责任心，收集标本时未认真核对，未及时退回不符合要求的标本并重新采集等，均可出现假阳性危急值。如果将此结果报告医生，会误导医生判断患者病情并采取不必要的救治措施。1.2.3被检验者因素有的被检验者不配合医护人员采集标本过程，造成采集的血液标本不能真实反映其生理生化功能变化的实际情况，出现假阳性危急值。

　　2危急值报告项目和范围管理缺失之处

　　2.1危急值项目不全

　　危急值项目是由检验科与相关科室根据本地实际情况确定的，一般将血常规、血凝、电解质、肝肾功能、心肌酶谱等作为危急值报告项目，但孕妇的尿蛋白、Rh阴性血型等项目未列入，易为检验人员所忽视，医生不能及时得到信息，难以及早处理孕妇分娩过程中出现的`意外。

　　2.2危急值往往缺乏小儿和成人之分

　　有的生理生化检验指标在不同人群的耐受能力是不同的，相应危急值阈值也可能不同。如在实践中往往新生儿血糖借用成人的危急值范围，这是不妥当的。

　　3加强医学检验危急值报告制度实践的探索

　　3.1加强危急值报告登记制度

　　检验人员要熟练掌握危急值项目及其范围，了解其临床意义，一旦出现危急值，首先在保证仪器设备正常，室内质控项目在控的情况下立即复检，复检无误后，立即和相关人员沟通，询问检验结果是否和实际病情情况相符，是否重新留取标本复检，标本采集时是否符合要求，若无异议做好危急值报告记录及相关人员的签字，做到责任到人。

　　3.2建立完善的医学检验危急值文件

　　危急值程序文件主要内容应包括：①检验人员发现危急数据情况、是否进行核实、是否及时报告给医生。②将危急值实验纳入操作手册中去。③训练危急值检验人员对数据熟悉度和敏感度。④定期回顾和检查危急值报告制度。⑤做出相关项目表开展危急值检验，详细记录检验中表现。⑥记录并保存危急值处理结果。

　　3.3根据病种病因不同界定不同危急值范围

　　危急值实验会针对不同病患进行研究，实验检测项目不同出现危急值范围就不同，且检测项目不一定都会出现危急值。往往有些检测结果（如肿瘤标志物）已明显超出危急值范围，但不一定会危及患者生命安全。因此，在医学检验实践中应用危急值时，要考虑到病种不同危急值亦不同，要制定出每个病种不同项目的危急值界限，必须根据各科相对权威医师的实践经验和所得实验数据共同做出讨论，此危急值才具有实际意义。

　　3.4加强检验人员和医护人员的沟通

　　这是防范假阳性危急值发生的重要措施。医护人员往往不甚了解医学检验工作，但是送检标本质量优劣直接影响分析前质量控制。分析前质量控制是实验室质量保证体系中最重要、最关键的一个环节，如果不能得到保证，标本在未送实验室前可能发生了质变，检验所用仪器和方法再好，检测结果也不能真实客观反映被检验人员的生理生化功能变化情况。所以，加强检验人员与医护人员沟通是预防假阳性危急值出现，保证检验结果准确性的重要环节。

　　3.5加强护士培训和教育

　　护士尤其是新上岗低年资护士，要通过培训和教育来转变理念，正确认识危急值报告的重要意义。护士要加强与检验科沟通和联系，定期组织护士学习检验相关知识，使之掌握正确采集标本的方法和注意事项，检验科应制定被检验者准备以及标本采集、储存、运送的检验手册给各相关科室参考。

　　3.6加强危急值的监督管理

　　应定期不定期监督检查危急值登记报告执行情况，及时纠正存在的问题，对相关责任人和科室要给予通报批评。

　　3.7医学检验危急值的发现、核实及其处理

　　3.7.1医学检验危急值的发现检验医学的发展，所用检验设备大多全自动化，拥有完善的LIS系统，可以在既定项目表中直接设定危急值。在程序中比较患者前后检验结果，若出现危急值，仪器会自动发出警告。若仪器出现问题或出现缺乏此系统及系统不完善等情况时，只能靠检验人员拿到检验报告后认真审核来发现问题，需要提高检验人员的责任心并具备丰富经验，在没有科学系统情况下会导致所得报告结果不能进行前后对比。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存1~7d，以便复查。3.7.2医学检验危急值的核实和处理当检查结果出现危急值时，应首先确认仪器和检验过程是否正常，在确保设备正常运转和试剂无质量问题情况下，若出现危急值，应立刻进行复查，确保不是假阳性结果。在复查结果确定与之前检测情况一致后，立即通知医护人员了解患者病情，核实结果可靠性，若与临床症状不符，则应分析假危急值，是否是在检验前或在检验过程中对检验标本质量控制不佳所致。这是危急值报告程序最为重要的环节。要求检验人员要熟练掌握医学检验危急值理论知识，能迅速判断不同患者不同症状的危急值。在核对无误后，记录于“医学检验危急值结果登记本”，将报告单发送到工作单元电脑上登记确认，并电话通知所在科室医护人员。医护人员接到医学检验危急值报告后，如认为检验结果有问题，应重新采集标本进行复查。如复查结果与上次一致或误差在允许范围内，检验科应再次报告危急值，并在检验报告单上注明“已复查”。

　　4讨论

　　危急值管理是保证医疗质量和医疗安全的有机组成部分，也是实验室认可的一个重要条件。危急值的质量控制除保证危急值报告的准确性和及时性外，更要管理和控制好危急值操作规程中的各个关键环节和关键人。可以说，医学检验危急值报告关系到患者的生命安全，尤其是对于医疗条件有限，医护人员年轻化，实践经验不足的单位更应重视医学检验危急值管理，不断促进检验人员分析和检查异常结果，有效增强检验人员的主动性和责任心，不断提高理论和技能水平，增加检验人员和医护人员的沟通交流，强化医护人员安全防范意识，接到危急值报告能及时了解被检验者的生理生化功能及其病情变化，采取积极的干预治疗措施，不断提高医护人员工作的主动性和应急处理能力，不断学习，提高综合业务水平和职业发展能力，提供安全、有效、及时的医学服务，保证医疗安全，减少医疗纠纷。综上所述，医学检验危急值正确报告和管理具有重要的意义，这不仅能增强检验和医护人员的责任心，还能提高理论水平和实验室临床经验，不断提高临床服务意识和能力。检验人员应根据检验结果和临床诊断以及病情来客观分析危急值，只有提高危急值报告的准确性，才能不断提高服务质量，提高医疗质量，保证医疗安全。

危急值报告制度3

　　一、危急值报告项目及标准：医院检验科、放射科、特检科建立危急值项目及标准(见附件：医技科室危急值目录)。

　　二、临床科室及相关医技检查科室，应当建立《危急值报告登记簿》，内容包括：检验或检查时间、病人姓名、病案号、临床科室、项目危急值、复查结果(必要时)、通知时间、通知人、接听人、备注。

　　三、检验、检查人员发现病人的危急信息后，必须紧急电话通知当班护士，双方应复述核对、确认后登记。

　　四、接获危急值报告的护士应规范、完整、准确地记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，立即向经治或值班医生报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应立即追踪、处置并记录。

　　五、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

　　六、危急值报告处理流程：

　　发现检查、检验危急值

　　检测人员必须立即复核确定

　　危急值登记本

　　电话和网络通知临床，双方核对结果

　　危急值登记本

　　经治或值班医生，评估病情，医护及时处理

　　观察病情，复查危急值，病程记录

　　七、医务科、门诊部、护理部负责对本制度执行情况的专项检查，发现违规人员罚款50元，由此发生的.医疗差错或引发的医疗纠纷，按相关规定处理。

　　附件：医技科室危急值目录

　　(一)检验科危急值项目和范围

　　项目参考值单位低值高值

　　成人血K3.35-5.55mmol/L6.0

　　新生儿血Kmmol/L8.0

　　血钠Na135-145mmol/L160

　　血氯Cl96-110mmol/L115

　　血钙Ca2.1-2.55mmol/L3.5

　　成人GLU3.95-6.11mmol/L30

　　新生儿GLUmmol/L16.7

　　WBC4-10×10930.0

　　HGB113-151g/L200

　　PLT100-300×1091000

　　PT11-15Sec(秒)>30

　　APTT28-40Sec(秒)>50

　　血AMY25-125U/l>375

　　尿AMY0-500U/l>1500

　　胆碱酯酶U/L257

　　(二)特检科危急值项目

　　1.急诊外伤见大量腹腔积液，疑似肝脏、脾脏等内脏器官破裂出血的危重病人

　　2.急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者

　　3.考虑急性坏死性胰腺炎

　　4.怀疑黄体或宫外孕破裂并大量腹腔积液

　　5.晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率异常，疑似胎儿宫内窘迫

　　6.发现肺动脉内血栓

　　7.大面积心肌梗死合并急性心衰

　　8.大量心包积液(前心包积液深舒张期深度大于3cm)合并心包填塞

　　9.明确主动脉夹层。

　　(三)心电图室危急值项目

　　1.急性心肌缺血改变

　　2.急性心肌梗死

　　3.室性心动过速

　　(四)放射科“危急值”项目

　　1.中枢神经系统：

　　①急性大量颅内血肿(血肿容积50ml以上);

　　②严重的脑挫裂伤(范围达到两个脑叶以上或全脑干范围);

　　③脑疝;

　　④颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到两个脑叶以上或全脑干范围);

　　⑤脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。

　　2.脊柱、脊髓：

　　①X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形;

　　②CT检查椎体爆裂型骨折伴脊髓损伤。

　　3.呼吸系统：

　　①气管、支气管异物;

　　②液气胸，尤其是张力性气胸(大于50%);

　　③肺栓塞、肺梗死

　　4.循环系统：

　　①心包填塞;

　　②急性主动脉夹层动脉瘤

　　5.消化系统：

　　①食道异物;

　　②消化道穿孔;

　　③急性出血坏死型胰腺炎;

　　④肝脾胰肾等腹腔脏器破裂、大量血肿

　　6.颌面五官急症：

　　①眼眶内异物;

　　②眼眶及内容物破裂

危急值报告制度4

　　为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的`危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》，制定如下制度：

　　一、在同一病区、短时间内、发生3例（含3例）以上同种同源医院感染病例时，为医院感染暴发。医院感染暴发报告以院长为第一责任人，医院感染暴发报告管理，以科室为单位的报告原则进行。

　　二、医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。

　　三、医院感染管理办公室负责全院医院感染暴发报告及处置的管理工作。

　　四、主管医务人员发现医院感染暴发或疑似医院感染暴发，要立即报告所在科科主任。科主任接报后要立即组织科内应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。并报告医院感染管理办公室。

　　五、医院感染管理办公室接报后立即报告主管副院长，通知医院感染管理委员会，立即对医院感染暴发情况进行调查评估，并指导采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

　　六、发现5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发。立即由院长报告市卫生局及市疾控中心。在上级卫生行政部门指导下，采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

危急值报告制度5

　　1．目的：

　　为加强“危急值”的管理，保证将“危急值”能在第一时间内准确无误报告给临床，以便临床能采取及时、有效治疗措施，杜绝病人意外发生，保证医疗安全，特制定本制度。

　　2．定义：

　　“危急值”是指当出现这种试验结果时，患者可能正处于生命危险的边缘状态，它正像一种危及生命的信号，临床需要马上作出处理，这种试验数值称为危急值。对某些疑似甲类传染病的检验结果亦属危急值范围。

　　3．适用范围：

　　适用于本科各类检验结果危急值的质量管理及报告。

　　4．具体操作流程：

　　(1)当检验结果出现危急值时，Lis系统会自动报警，提示检验者进一步识别和处理，检验者应首先确认仪器、质控、定标、试剂、标本是否正常，并立即再复查一次。确认无误后由第二人审核报告，“危急值”即通过网络自动传送给临床。

　　(2)在网络报告的同时，检验报告人还必须立即将“危急值”准确无误的电话报告给临床，并要求接听者重复一遍报告内容。同时做好记录(包括病人姓名、住院号、床号、危急值、报告人、报告时间、对方接听人等)。

　　(3)临床医生或护士接听到“危急值”报告后，也应作好记录，并立即向主管医生报告该“危急值”，主管医生务必立即采取相应治疗措施。如果临床对该“危急值”有疑问或怀疑标本采集有问题，应立即与检验科联系或重新采集标本复查。

　　5.“危急值”项目和报告界值的设立：

　　本“危急值”项目和报告界值的`设立是在广泛征求临床科室意见基础上，经过多次修改，并经院部批准而成。今后仍要经常与临床沟通，倾听临床对“危急值”质量管理的意见，修改和制定更适合临床的危急值项目和报告界值。“危急值”报告项目和警戒值。

危急值报告制度6

　　通过危急值制度的建立，我院临床医生能及时得到相关信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则，就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。危急值涉及面广，涉及人员多，其中任何一个环节或人员的执行不力，就会影响危急值制度的有效性。我院通过强化学习报告制度及报告流程内容，监督落实情况，并且根据要求不断更新、简化项目内容，使大家更易掌握，从而提高了该制度的有效性。

　　在实际工作中，我院我院多数临床科室碰到的最常见情况是一些电解质紊乱、低血糖、高血糖，心脏停搏、急性心肌缺血、急性心肌损伤、急性心肌梗死、致命性心律失常：

　　①心室扑动、颤动;

　　②室性心动过速;

　　③多源性、RonT型室性早搏

　　④频发室性早搏并Q-T间期延长;

　　⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动;

　　⑥心室率大于180次/分的心动过速;

　　⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞;

　　⑧心室率小于40次/分的心动过缓;

　　⑨大于2秒的心室停搏等，能占到危急情况的`90%左右，但是有时也不能过于相信医技科反馈给我们的报告结果，他仅仅是辅助检查，仅供我们参考，一定要结合临床实际情况，仔细观察;认真判断;这样才能做出正确的治疗选择。

　　我们应进一步优化危急值报告制度的内容及报告流程，提高危急值制度的落实率，全部门、全过程、全员参与，从而提高危急值制度的执行力和有效性。

危急值报告制度7

　　1、“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大,当这种检查结果出现时,表明患者可能处于生命危险的边缘状态,此时如果临床医生能及时得到检查结果信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,可能挽救患者生命,否则就可能出现严重后果,甚至危及生命,失去最佳抢救机会。

　　2、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后,应立即报告所在临床科室,不得瞒报,漏报或延迟报告,并在《危机值结果登记本》上详细记录。

　　3、临床科室医务人员在接到“危急值”报告后,必须严格按照《接获危急值结果登记表》的内容认真填写,字迹清晰,不得瞒报。

　　4、临床科室人员在接到医技科通知时,一方面尽快检查核对标本采集方式、方法正确与否、另一方面应立即报告医师,采取相应措施。

　　5、临床科室医师在接到医技科室通知的结果时,一方面通知护理人员尽快观察患者病情,另一方面立即采取相应措施,并向上级医师汇报。

　　6、临床科室医师更改治疗方案、实施抢救措施前,应及时与患方沟通,完善《接获危急值结果登记表》登记并记载于病程记录中。

　　7、门、急诊医生接到“危急值”结果时应及时通知病

　　人或家属取报告并及时就诊:一时无法通知病人时,应及时向门诊部、医务科报告。必要时门诊应帮助寻找该病人,并负责跟踪落实,完善《接获危急值结果登记表》登记。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。

　　抗菌药物分级管理制度

　　根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素,将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

　　(一)分级原则

　　1.非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。

　　2.限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。

　　3.特殊使用:不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。

　　(二)分级管理

　　1.“限制使用”的抗菌药物,须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方(医嘱)。

　　2.“特殊使用”的抗菌药物,须经抗感染或医院药事

　　管理委员会认定的专家会诊同意后,由具有高级专业技术职称的医师开具处方(医嘱)。

　　3.临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》,根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑,参照“各类细菌性感染的治疗原则”,一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗;严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时,可选用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

　　4.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,但仅限于1天用量,并做好相关病历记录。

　　信息安全管理制度

　　一、计算机设备管理制度

　　1.计算机的使用部门要保持清洁、安全、良好的计算机设备工作环境,禁止在计算机应用环境中放置易燃、易爆、强腐蚀、强磁性等有害计算机设备安全的物品。

　　2.非本单位技术人员对我单位的设备、系统等进行维修、维护时,必须由本单位相关技术人员现场全程监督。计算机设备送外维修,须经有关部门负责人批准。

　　3.严格遵守计算机设备使用、开机、关机等安全操作规程和正确的使用方法。任何人不允许带电插拨计算机外部设

　　备接口,计算机出现故障时应及时向电脑负责部门报告,不允许私自处理或找非本单位技术人员进行维修及操作。

　　二、操作员安全管理制度

　　(一).操作代码是进入各类应用系统进行业务操作、分级对数据存取进行控制的代码。操作代码分为系统管理代码和一般操作代码。代码的设置根据不同应用系统的要求及岗位职责而设置;

　　(二).系统管理操作代码的设置与管理

　　1、系统管理操作代码必须经过经营管理者授权取得;

　　2、系统管理员负责各项应用系统的环境生成、维护,负责一般操作代码的生成和维护,负责故障恢复等管理及维护;

　　3、系统管理员对业务系统进行数据整理、故障恢复等操作,必须有其上级授权;

　　4、系统管理员不得使用他人操作代码进行业务操作;

　　5、系统管理员调离岗位,上级管理员(或相关负责人)应及时注销其代码并生成新的系统管理员代码;

　　(三).一般操作代码的设置与管理

　　1、一般操作码由系统管理员根据各类应用系统操作要求生成,应按每操作用户一码设置。

　　2、操作员不得使用他人代码进行业务操作。

　　3、操作员调离岗位,系统管理员应及时注销其代码并生成新的操作员代码。

　　三、密码与权限管理制度

　　1.密码设置应具有安全性、保密性,不能使用简单的代码和标记。密码是保护系统和数据安全的.控制代码,也是保护用户自身权益的控制代码。密码分设为用户密码和操作密码,用户密码是登陆系统时所设的密码,操作密码是进入各应用系统的操作员密码。密码设置不应是名字、生日,重复、顺序、规律数字等容易猜测的数字和字符串;

　　2.密码应定期修改,间隔时间不得超过一个月,如发现或怀疑密码遗失或泄漏应立即修改,并在相应登记簿记录用户名、修改时间、修改人等内容。 3.服务器、路由器等重要设备的超级用户密码由运行机构负责人指定专人(不参与系统开发和维护的人员)设置和管理,并由密码设置人员将密码装入密码信封,在骑缝处加盖个人名章或签字后交给密码管理人员存档并登记。如遇特殊情况需要启用封存的密码,必须经过相关部门负责人同意,由密码使用人员向密码管理人员索取,使用完毕后,须立即更改并封存,同时在“密码管理登记簿”中登记。

　　4.系统维护用户的密码应至少由两人共同设置、保管和使用。

　　5.有关密码授权工作人员调离岗位,有关部门负责人须指定专人接替并对密码立即修改或用户删除,同时在“密码管理登记簿”中登记。

　　四、数据安全管理制度

　　1.存放备份数据的介质必须具有明确的标识。备份数据必须异地存放,并明确落实异地备份数据的管理职责;

　　2.注意计算机重要信息资料和数据存储介质的存放、运输安全和保密管理,保证存储介质的物理安全。

　　3.任何非应用性业务数据的使用及存放数据的设备或介质的调拨、转让、废弃或销毁必须严格按照程序进行逐级审批,以保证备份数据安全完整。

　　4.数据恢复前,必须对原环境的数据进行备份,防止有用数据的丢失。数据恢复过程中要严格按照数据恢复手册执行,出现问题时由技术部门进行现场技术支持。数据恢复后,必须进行验证、确认,确保数据恢复的完整性和可用性。

　　5.数据清理前必须对数据进行备份,在确认备份正确后方可进行清理操作。历次清理前的备份数据要根据备份策略进行定期保存或永久保存,并确保可以随时使用。数据清理的实施应避开业务高峰期,避免对联机业务运行造成影响。

　　6.需要长期保存的数据,数据管理部门需与相关部门制定转存方案,根据转存方案和查询使用方法要在介质有效期内进行转存,防止存储介质过期失效,通过有效的查询、使用方法保证数据的完整性和可用性。转存的数据必须有详细的文档记录。

　　7.非本单位技术人员对本公司的设备、系统等进行维修、维护时,必须由本公司相关技术人员现场全程监督。计算机设备送外维修,须经设备管理机构负责人批准。送修前,需将设备存储介质内应用软件和数据等涉经营管理的信息备份后删除,并进行登记。对修复的设备,设备维修人员应对设备进行验收、病毒检测和登记。

　　8.管理部门应对报废设备中存有的程序、数据资料进行备份后清除,并妥善处理废弃无用的资料和介质,防止泄密。

　　9.运行维护部门需指定专人负责计算机病毒的防范工作,建立本单位的计算机病毒防治管理制度,经常进行计算机病毒检查,发现病毒及时清除。

　　10.营业用计算机未经有关部门允许不准安装其它软件、不准使用来历不明的载体(包括软盘、光盘、移动硬盘等)。

危急值报告制度8

　　医用织物作为特殊的医用物品，多数将接触患者和医务人员皮肤，为加强医用织物管理，保障医疗质量与患者安全，按照上级部门的相关规定，现就有关工作提出如下要求：

　　1、完善组织管理框架

　　设置专门部门或专（兼）职人员，建立后勤、医务、医院感染、护理等相关部门分工合作的管理机制，明确管理职责，落实责任到位。总务科负责洗衣房日常事务管理及督查，医务科、护理部负责医用织物临床使用及与洗衣房交接等工作，院感科负责医用织物洗涤消毒人员的培训及指导。

　　2、加强制度建设

　　建立完善医用织物洗涤消毒管理工作制度，至少包括医用织物回收、洗涤消毒、质量管理、定期更换等制度，并保障制度落实到位。

　　3、加强洗衣房环境卫生管理

　　合理规划布局，符合环保要求，清洁区、污染区分区明确，设置独立的人流和物流通道，工作流程合理，保证环境清洁。

　　4、加强环节管理。

　　加强医用织物分类回收管理，严格按照洗涤消毒标准操作规程进行操作，妥善保存并及

　　时提供临床使用，严格按照《医疗废物管理条例》等要求，加强医疗废物管理，废水排放符合环保要求。

　　5、加强洗涤消毒质量控制

　　洗衣房有专人对洗涤后的织物性状、表面污渍、破损等进行检查，每季度进行微生物学监测，总务科每月组织相关部门人员质量检查，并将检查结果纳入科室考核内容，同时对存在问题持续质量改进。

　　6、加强人员培训

　　加强洗衣房工作人员岗前培训和能力培训，对新进入人员要求培训后才能上岗，所有人员必须熟练掌握医用织物洗涤消毒技能和医院感染防护基本要求。

　　医用织物洗涤消毒管理工作制度

　　1、环境与布局流程

　　加强洗衣房环境卫生管理。合理规划布局，符合环保要求。清洁区、和污染区分区明确。尽量满足独立人流和物流通道的要求；接收污染的'医用织物与发放洗涤消毒后的医用织物分区管理。工作流程合理，物流由污到洁、不交叉、不逆行。保证环境清洁卫生。

　　2、分类收集

　　按脏污织物和感染性织物进行分类收集。收集时减少抖动。确认的感染性织物在患者床边密闭收集。盛装感染性织物的收集袋（箱）宜为橘红色，有“感染性织物”标识。脏污织物宜采用可重复使用的专用布袋或包装箱（桶）收集，也可用一次性专用塑料包装袋盛装；其包装袋和包装箱（桶）有文字或颜色标识。盛装使用后医用织物的包装袋应扎带封口，包装箱（桶）应加盖密闭。用于盛装使用后医用织物的专用布袋和包装箱（桶）应一用一清洗消毒；医用织物周转库房或病区暂存场所内使用的专用存放容器应至少一周清洗一次，如遇污染应随时进行消毒处理，使用后的一次性专用塑料包装袋应按医疗废物处理。

　　3、运送

　　医院洗衣房应分别配置运送使用后医用织物和清洁织物的专用运送工具，不应交叉使用。专用运送工具应根据污染情况定期清洗消毒；运送工具运送感染性织物后应一用一清洗消毒。

　　4、洗涤消毒

　　脏污织物：根据医用织物使用对象和污渍性质、程度不同，应分机或分批进行洗涤、消毒。按照洗涤设备操作说明书和规定的要求进行洗涤、消毒。手术室专用的医用织物（如手术衣、手术铺单等）宜单独洗涤。布巾、地巾宜进行单独清洗、消毒。选择热洗涤方法时可不作化学消毒处理。

　　所有脏织物的洗涤方法应按洗涤设备操作说明书和附录A执行。若选择化学消毒，消毒方法应按消毒剂使用说明书和WS/T367执行。

　　感染性织物：遵循先洗涤后消毒的原则，机械洗涤消毒时可选择洗涤与消毒同时进行的方式。不宜手工洗涤。采用专机洗涤、消毒，首选热洗涤方法。对不耐热的感染性织物宜在预洗环节同时进行消毒处理，被朊毒气性坏疽、突发不明原因传染病的病原体或其他有明确规定的传染病病原体污染的感染性织物，以及多重耐药菌感染或定值患者使用后的感染性织物，若需重复使用应先消毒后洗涤。消毒方法应按相关规定执行。

　　5、储存

　　医用织物的储存应符合以下要求：使用后医用织物和清洁织物分别存放于使用后医用织物接收区/间和清洁织物储存发放区/间的专用盛装容器、柜架内，有明显标识；清洁织物存放架或柜距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm，距天花板》50cm。使用后医用织物的暂存时间不应超过48

　　h；清洁织物的存放时间过久，如发现有污渍、异味等感官问题应重新洗涤。使用后医用织物每次移交后，应对其接收区/间环境表面、地面进行清洁，并根据工作需要进行物表、空气消毒。清洁织物储存发放区/间环境受到污染时应进行清洁、消毒。

　　六、质量管理

　　对洗涤消毒后的医用织物，有专人对其性状、表面污渍、破损等进行检查，每季度一次进行微生物学监测。清洁织物要求外观整洁、干燥，无异味、异物、破损。

　　七、定期更换

　　医务人员：工作服普通病区夏季每周更换二次，冬季每周更换一次，手术室、遇污染时随时更换；

　　患者：住院病人被服每周更换一次，遇污染时随时更换；门诊被服一人一换，病员服一人一换，按需更换。

　　窗帘、隔帘每半年清洗一次，重点部门每三个月清洗一次，遇污染时随时清洗，抹布、拖布各病区自行清洗消毒

　　七、个人防护

　　工作人员在进行用后医用织物分拣和装机洗涤过程中，应遵循“标准预防”原则，严格执行隔离要求，穿戴工作服（包括衣裤）、帽、口罩、手套、防水围裙和胶鞋，必要时穿隔离衣，并落实手卫生。

　　加强人员培训。加强洗衣房工作人员岗前培训和能力培训，熟练掌握医用织物洗涤消毒技能和医院感染防控基本要求。

　　八、污水排放

　　严格按照《医疗废物管理条例》等要求，加强医疗废物管理，医疗废水排放符合环保要求。